NEW YORK – „Start low, go slow” to typowa mantra dziecięcej psychofarmakologii, ale może ona wyrządzić ogromną szkodę dzieciom z zaburzeniami lękowymi.
Pomimo, że leki przeciwdepresyjne mogą naprawdę pomóc tym dzieciom, większość lekarzy stosuje zbyt niskie dawki, aby skutecznie kontrolować objawy, dr. John T. Walkup powiedział podczas aktualizacji psychofarmakologii sponsorowanej przez American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
„Jeśli użyjesz zbyt niskiej dawki, nie uzyskasz takiej jakości efektu, jaki mógłbyś uzyskać”, powiedział dr Walkup, wiceprzewodniczący psychiatrii dzieci i młodzieży w New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. „To pozostawia dzieci z piętnem bycia na lekach i piętnem posiadania resztek leczenia. Nie potrafię sobie wyobrazić nic bardziej podłego, co można by zrobić dziecku. Proszę, proszę, pomyśl o popychaniu dawek tych leków tak, że dajesz dzieciom szansę odpowiedzieć najlepiej, jak potrafią.”
Wybiórcze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mają udowodnione korzyści dla niespokojnych dzieci, ale prawie nikt nie dozuje młodych pacjentów w badanych ilościach, powiedział. Badanie Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study jest przykładem udanego zastosowania wyższych dawek SSRI (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
„Proszę, pomyślcie o zwiększeniu dawek tych leków, aby dać dzieciom szansę na jak najlepszą reakcję.”
W 12-tygodniowym badaniu 488 dzieci z zaburzeniami lękowymi zostało poddanych randomizacji do terapii poznawczo-behawioralnej, sertraliny lub kombinacji obu leków. Projekt dawkowania był elastyczny; lekarzom polecono zwiększać dawkę do czasu ustąpienia objawów lub wystąpienia działań niepożądanych.
„To było wymuszone miareczkowanie. Zaczęliśmy od 25 mg/dzień przez tydzień, przeszliśmy do 50 mg/dzień w drugim tygodniu, siedzieliśmy tam przez miesiąc, a następnie miareczkowaliśmy do 100 mg i 150 mg. Jak tylko zobaczyliśmy efekty uboczne, lub jeśli dziecko było w remisji, wycofaliśmy się.”
Po 12 tygodniach, średnia dzienna dawka sertraliny w grupie kombinacji wynosiła 134 mg/dobę. W grupie stosującej tylko sertralinę dwoje dzieci wycofało się z leczenia z powodu działań niepożądanych. W grupie leczenia skojarzonego nie odnotowano wycofania się z leczenia z powodu działań niepożądanych. Lek był skuteczny – 60% dzieci w grupie stosującej tylko lek uległo znacznej poprawie, podobnie jak 81% dzieci w grupie stosującej terapię skojarzoną.
Ale ostateczna dawka sertraliny była do pięciu razy wyższa niż dawka 25-37,5 mg/dzień powszechnie stosowana w środowisku psychiatrycznym, powiedział dr Walkup. „Przy tej niskiej dawce, będziesz miał wiele częściowych zabiegów i niekompletnych remisji. Rodzaj miareczkowania widoczny w udanych próbach klinicznych popycha cię do najwyższej bezpiecznej dawki, podczas gdy większość klinicystów poszukuje najniższej skutecznej dawki. Problem z tym jest taki, że zaniżasz dawkę, nie leczysz i zostawiasz dzieci okaleczone przez częściowe wyleczenie.”
Dr Walkup radzi lekarzom nieobeznanym z wymuszonym miareczkowaniem SSRI przejrzeć literaturę. „Przyjrzyjcie się badaniom i jeśli nie dawkujecie w ramach czasowych i w dawkach stosowanych w tych badaniach, prawdopodobnie robicie to zbyt wolno i zbyt nisko. Pomyśl, gdzie powinieneś być, zanim nazwiesz lek porażką i zatrzymasz go.”
Inną przeszkodą dla niektórych jest przepisywanie off-label, zauważył. Food and Drug Administration zatwierdziła cztery SSRIs dla zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i dwa dla depresji. Ale żaden z tych leków nie jest zatwierdzony do niepokoju zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego.
Pomimo pozytywnych badań, „Szansa, że którykolwiek z tych leków będzie kiedykolwiek zatwierdzony przez FDA jest niewielka do zera,” Dr Walkup powiedział. „Więc jeśli zamierzasz podążać za dowodami w leczeniu lęku u dzieci, będziesz przepisywał leki poza wskazaniami i będziesz musiał czuć się z tym komfortowo.”
Dr Walkup ujawnił, że jest konsultantem Shire Pharmaceuticals i otrzymał wsparcie badawcze od Abbott Laboratories, Lilly i Pfizer.
.