By Kiko Bracker, DVM, DACVECC
Emergency/Critical Care Service
Angell Animal Medical Center
angell.org/emergency
Obstipation jest terminem stosowanym, gdy zaparcie (niepełne wypróżnienie) jest tak poważne, że stolec nie może być już oddany. Stolec następnie gromadzi się w okrężnicy, stając się coraz bardziej objętościowe, jak pacjent je, i coraz twardsze i twardsze, jak jelito grube wchłania coraz więcej wody z masy stolca. Idiopatyczna megakolonizacja kotów jest najczęstszą przyczyną zaparć u kotów. Inne przyczyny zaparć to deformacje miednicy spowodowane urazami, nowotwory, zwężenia, ciała obce i zespół cauda equina. Zespół jelita ślepego u kotów najczęściej występuje u kotów w średnim wieku, ale może dotyczyć każdej rasy. Jest to wynik dysfunkcji mięśni gładkich okrężnicy. Większość zatwardziałych kotów usiłuje wypróżnić się i oddaje niewiele stolca lub nie oddaje go wcale. Jeśli zaparcie jest ciężkie, może powodować wymioty, a nawet biegunkę z powodu podrażnienia ściany okrężnicy przez twardy stolec. Jest to niestety powoli postępująca choroba, a zdolność do wypróżniania zwykle pogarsza się w ciągu miesięcy i lat.1
Postępowanie medyczne
W rozwoju megacolon u kotów, postępowanie medyczne i dietetyczne może być skuteczne w opóźnianiu potrzeby deobstipacji. Okrężnica nadal zachowuje pewną zdolność do kurczenia się i wydalania stolca, ale defekacja może być rzadka lub niekompletna (zaparcia). W przypadku zaniechania działań zaradczych może dojść do zaparcia.
Postępowanie dietetyczne jest często pierwszym krokiem w leczeniu rozwijającej się megacolon u kotów. Diety o wyższej zawartości włókna mogą być przydatne na tym etapie postępowania. Włókno rozpuszczalne jest preferowane zamiast nierozpuszczalnego, ponieważ włókno nierozpuszczalne ma tendencję do tworzenia masy i dalszego rozszerzania okrężnicy. Błonnik rozpuszczalny jest w dużym stopniu fermentowalny, przyciąga wodę do stolca i pomaga w tworzeniu żelu w okrężnicy. Frakcja włókna rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego zazwyczaj nie jest podawana na etykietach karm dla zwierząt domowych, wymienia się raczej włókno surowe, które jest miarą zarówno włókna rozpuszczalnego, jak i nierozpuszczalnego.2 W miarę pogarszania się funkcji jelita grubego i rozwoju zaparcia, diety niskobiałkowe mogą pomóc w zmniejszeniu objętości stolca.
Leki prokinetyczne mogą być skuteczne we wczesnym leczeniu. Cisapryd jest często prokinetykiem z wyboru. Wykazano, że poprawia on kurczliwość komórek mięśni gładkich in vitro, ale korzyści in vivo wynikające ze stosowania tego leku w przypadku idiopatycznego megakolonizmu u kotów nie zostały udowodnione. Niemniej jednak, pozostaje on racjonalnym i popartym anegdotami lekiem do stosowania. Dawka początkowa wynosi 2,5 mg BID, ale może być zwiększana w razie potrzeby do 5-7,5 mg TID. Cisapryd nie jest już dostępny do stosowania u ludzi ze względu na jego arytmogenność, ale można go uzyskać z aptek mieszanych do użytku weterynaryjnego. Inne prokinetyki, które mogą być brane pod uwagę to ranitydyna, mizoprostol i metoklopramid, ale prawdopodobnie nie są one tak skuteczne jak cyzapryd.1
Środki zmiękczające stolce są również częstym wyborem pierwszego wyboru dla każdego kota, który ma problemy z wypróżnianiem. Laktuloza (0,5 ml/kg m.c. BID-TID)3 jest historycznie środkiem przeczyszczającym z wyboru. Dawka tego leku może być dostosowana przez właściciela w celu osiągnięcia pożądanej konsystencji stolca. Jest to niestrawny cukier, który osmotycznie przyciąga wodę do jelit. Czasami może być trudny do podania kotom ze względu na smak i odczucie w jamie ustnej, co ogranicza stosowanie się do zaleceń klienta. MiraLax™ (glikol polietylenowy 3350) może zastąpić laktulozę jako środek zmiękczający stolec z wyboru u kotów z megacolonami i zaparciami. Preparat praktycznie nie ma smaku i może być łatwo podawany na mokrą karmę lub mieszany z nią. Dawka początkowa wynosi od 1/8 do ¼ łyżeczki BID, a następnie jest miareczkowana w górę w zależności od pożądanej konsystencji stolca. Glikol polietylenowy (PEG) 3350 nie wchłania się z przewodu pokarmowego i wiąże się z aż 100 cząsteczkami wody, co powoduje, że stolec jest bardziej miękki. Wykazano, że łagodnie zwiększa poziom potasu i może powodować pewne odwodnienie, jeśli pacjent nie pije odpowiednio dużo. Duże dawki mogą powodować biegunkę – jak każdy środek przeczyszczający.4
Prawie niezmiennie, postępowanie medyczne w końcu zawiedzie, ponieważ okrężnica traci coraz więcej kurczliwości. Jeśli stolec staje się zbyt twardy i zbyt szeroki, aby mógł przejść przez ujście miednicy (patrz obrazek 1), konieczna może być jakaś metoda deobstipacji.
Obrazek 1
Enema
Enema może być skuteczna, jeśli stolec nie jest jeszcze zbyt twardy lub zbyt obszerny. Można stosować lewatywy o objętości około 60 ml na kota, które mogą wymagać powtarzania co 8 godzin. Stosowane są roztwory lewatywy z ciepłej wody, soli fizjologicznej lub wody zmieszanej z wodnym środkiem poślizgowym lub laktulozą. Uważam, że mieszanina 50 ml ciepłej wody z 5-10 ml środka poślizgowego na bazie wody jest dobrze tolerowana i znacznie łatwiejsza do oczyszczenia niż lewatywa zawierająca laktulozę lub inne środki poślizgowe.
Obraz 2
Ręczna deobstipatacja
Jeśli objętość stolca jest po prostu zbyt duża, aby zmobilizować ją za pomocą lewatyw, wówczas opcją jest ręczna deobstipatacja. Pacjent powinien być znieczulony i zaintubowany. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej przed zabiegiem w celu uwidocznienia objętości stolca i budowy miednicy może być pomocne, ale nie jest konieczne. Zwężenie miednicy może być zwykle wykryte przez palpację odbytnicy. Pomocne jest zawieszenie nad pacjentem litrowego wiadra z ciepłą wodą, które jest podłączone do 8 lub 12 francuskiego cewnika z czerwonej gumy poprzez odcinek rurki ssącej (patrz zdjęcie 2), można też użyć worka z podgrzanym płynem infuzyjnym z rurką. Rurkę można następnie zamknąć za pomocą hemostatu Kelly’ego lub Carmaltu, aby kontrolować przepływ. Używając palca w rękawiczce pokrytego dużą ilością środka smarującego na bazie wody, można wyciąć małe kawałki stolca z dystalnego końca masy kałowej w odbytnicy. Te kawałki stolca muszą być na tyle małe, że można je usunąć przez odbytnicę, często wciskając je między palec w rękawiczce a brzeg miednicy. Ze względu na ryzyko uszkodzenia i perforacji jelita grubego należy unikać używania do tego celu jakichkolwiek kleszczy. Kiedy masa stolca nie jest już osiągalna przez odbyt, czerwony gumowy cewnik (pokryty lubrykantem na bazie wody) powinien zostać wprowadzony doodbytniczo i można wlać około 50 ml ciepłej wody. Pomaga to wprowadzić czerwony gumowy cewnik dość głęboko, tak aby jego końcówka znajdowała się w jamie ustnej w stosunku do masy stolca. Woda wypływa z odbytu, a masa kałowa jest unoszona w kierunku brzusznym. Delikatny nacisk na czaszkę brzucha, popychający masę kałową w kierunku ogonowym, pomaga przywrócić stolec w zasięgu ręki. Proces ten powtarza się około 10-20 razy, aż do momentu, gdy stolec nie będzie już wyczuwalny w jamie brzusznej. Gdy cały stolec zostanie skutecznie usunięty, woda przepłukana w odbytnicy będzie czysta, bez żadnych rozpuszczonych w niej odchodów. Jest to na ogół wiarygodny wskaźnik, że nie pozostały już żadne resztki stolca. W celu potwierdzenia całkowitego usunięcia stolca pomocne może być wykonanie bocznego zdjęcia radiologicznego po zabiegu, jeśli nie można tego wykonać palpacyjnie. Ważne jest, aby pamiętać, że za każdym razem, gdy palec w rękawiczce lub czerwony gumowy cewnik jest wprowadzany do odbytnicy, należy pokryć go lubrykantem na bazie wody, aby zapobiec otarciom i urazom błony śluzowej odbytnicy.
Deobstipcja medyczna
Deobstipacja medyczna z zastosowaniem ciągłego wlewu roztworu glikolu polietylenowego (PEG) 3350 (Colyte™ lub Golytely™) przez sondę nosowo-żołądkową w znacznym stopniu zastąpiła potrzebę ręcznej deobstipacji. Nawet koty z bardzo dużą objętością stolca mogą być skutecznie ewakuowane za pomocą tego protokołu przy zastosowaniu wlewu trwającego 12-24 godzin. Należy założyć sondę nosowo-żołądkową lub nosowo-przełykową. Czasami do założenia rurki potrzebna jest lekka sedacja lub miejscowe znieczulenie. Należy wykonać zdjęcie radiologiczne po wprowadzeniu rurki, aby potwierdzić jej właściwe umieszczenie i położenie. Przez zgłębnik nosowo-żołądkowy wlewa się roztwór PEG 3350 rozcieńczony zgodnie z instrukcją podaną w butelce w ilości 6-10 ml/kg/godz. Takie rozcieńczenie PEG 3350 nie powoduje przesunięcia płynów do lub z kota, dlatego nie należy spodziewać się nadmiernego nawodnienia, odwodnienia ani istotnych zaburzeń elektrolitowych. W niewielkim badaniu pilotażowym 9 kotów z zaparciem, przeprowadzonym przez dr Anthony’ego Carra, mediana czasu do wystąpienia znaczącej defekacji wyniosła 8 godzin (zakres od 5 do 24 godzin), a mediana całkowitej podanej dawki wyniosła 80 ml/kg (zakres 40-156 ml/kg).6 Wprawdzie trudno sobie wyobrazić, że tą metodą można skutecznie ewakuować tak duże objętości stolca, jak na zdjęciu 1, ale byliśmy mile zaskoczeni zarówno skutecznością, jak i szybkością działania tej metody. Wydaje się ona dobrze tolerowana przez pacjenta i pozwala uniknąć znieczulenia ogólnego.
W celu uzyskania dalszych informacji prosimy o kontakt z Pogotowiem Angella pod numerem telefonu 617-522-7282 lub [email protected].
- CG Byers, CS Leasure, NA Sanders. Feline Idiopathic megacolon, Compend Contin Educ Pract Vet 28(9): 658-665, 2006
- M Chandler. Focus on Nutrition: Dietary Management of Gastrointestinal Disease, Compend Contin Educ Prac Vet 35(6): E1-E3, 2013
- Plumb’s Veterinary Drug Handbook. Ed. DC Plumb. 8th Edition, 2015
- FM tam, AP Carr, SL Myers. Safety and Palatability of Polylethylene Glycol 3350 as an Oral Laxative in Cats, J Feline Med Surg 13: 694-697, 2011
- DCA Candy, D Edwards, M Geraint. Treatment of Fecal Impaction with Polyethylene Glycol Plus
Electrolytes (PGE + E) Followed by a Double-blind Comparison of PEG + E Versus Lactulose as Maintenance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43(1): 65-70, 2006 - AP Carr, MC Gaunt (2010). Constipation Resolution with Administration of Polyethylene-Glycol Solution in Cats (Abstract). Proceedings: ACVIM. dostęp za pośrednictwem Veterinary Information Network; vin.com
.