Indications for Testing
Badania laboratoryjne w kierunku HIT są odpowiednie do :
- Diagnostyki pacjentów z małopłytkowością po ekspozycji na heparynę, szczególnie tych z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem HIT na podstawie klinicznego systemu punktacji lub czynników ryzyka
- Pomagać w podejmowaniu decyzji klinicznych u pacjentów z obecnym lub poprzednim rozpoznaniem HIT
Badania laboratoryjne
Diagnostyka
HIT jest rozpoznaniem kliniczno-patologicznym, które wymaga łącznej oceny wyników badania klinicznego i badań laboratoryjnych. Zaleca się stosowanie klinicznego systemu punktacji, takiego jak system 4Ts, w celu ustalenia potrzeby wykonania diagnostycznych badań laboratoryjnych w HIT (patrz tabela poniżej). Kliniczna ocena punktowa może określić, którzy pacjenci nie wymagają dalszych badań, co pozwala uniknąć stosowania drogich i potencjalnie ryzykownych antykoagulantów nieheparynowych (takich jak argatroban) podczas oczekiwania na wyniki badań u tych pacjentów.
| Scorea | Kategoria lub zmienna | Total Score | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Thrombocytopenia | Timing of Onset | Zakrzepica | Inne przyczyny małopłytkowości | ||
| 2 | Liczba płytek krwi zmniejsza się >50%
Liczba płytek krwi nadir ≥20 x 109/L |
5-.10 dni po rozpoczęciu podawania heparyny, lub
≤1 dzień (poprzednia ekspozycja na heparynę w ciągu 30 dni) |
Nowa zakrzepica lub martwica skóry w miejscach wstrzyknięcia heparyny, lub ostra reakcja układowa po dożylnym podaniu heparyny | Bez widocznej innej przyczyny | 6-8 (wysoka) |
| 1 | Zmniejszenie liczby płytek krwi o 30-50%
Nadir płytek krwi 10-19 x 109/L |
>10 dni od rozpoczęcia podawania heparyny, lub czas wystąpienia choroby jest niejasny | Postępująca lub nawracająca zakrzepica | Możliwa inna przyczyna | 4-5 (pośrednia) |
| 0 | Zmniejszenie liczby płytek krwi <30%
Nadir płytek krwi <10 x 109/L |
≤4 dni po rozpoczęciu podawania heparyny, bez niedawnej ekspozycji na heparynę | Brak zakrzepicy | Bezterminowa inna przyczyna | 0-3 (niska) |
|
a Dla każdej kategorii lub zmiennej przypisuje się wynik, a całkowity wynik 4Ts (skrajnie prawa kolumna) jest sumą wszystkich wyników. IV, intravenous Źródła: Salter, 2016 ; Greinacher, 2015 |
|||||
Zarówno American College of Chest Physicians (ACCP), jak i American Society of Hematology (ASH) oferują wytyczne dotyczące ryzyka w różnych populacjach:
| ACCP
HIT Risk by Underlying Medical Condition for Patients Receiving UFH |
|
| 1-5% | Pacjenci poddawani operacjom kardiologicznym lub ortopedycznym |
| 0.1-1% | Pacjenci medyczni lub położniczy |
| ASH
HIT Risk by Underlying Medical Condition and Type of Heparin |
|
| Wysokie ryzyko (>1.0%) | Pacjenci leczeni UFH (lub połączeniem UFH i LMWH, lub UFH i fondparynuksem) po poważnym zabiegu chirurgicznym lub poważnym urazie |
| Pośrednie ryzyko (0,1-1.0%) |
Pacjenci medyczni lub położniczy leczeni UFH Pacjenci leczeni LMWH po dużym zabiegu chirurgicznym lub dużym urazie |
| Małe ryzyko (<0.1%) |
Pacjenci medyczni lub położniczy leczeni LMWH Pacjenci leczeni LMWH po mniejszych zabiegach chirurgicznych lub mniejszych urazach Pacjenci leczeni fondparynuksem |
|
aRyzyko wystąpienia HIT jest 10 razy większe w przypadku stosowania UFH niż LMWH. LMWH, heparyna drobnocząsteczkowa; UFH, heparyna niefrakcjonowana Źródła: Linkins, 2012 ; Cuker, 2018 |
|
Badania wstępne
Liczba płytek krwi
Podstawowa i seryjna liczba płytek krwi jest zalecana u pacjentów z ryzykiem HIT wynoszącym co najmniej 0,1% i służy do określenia klinicznego prawdopodobieństwa pretestu. ASH zaleca ocenę w kierunku HIT za pomocą seryjnej liczby płytek krwi co 2-3 dni u pacjentów z grupy średniego ryzyka i co najmniej co drugi dzień u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, począwszy od dnia rozpoczęcia podawania heparyny, jeśli pacjent był leczony heparyną w ciągu ostatnich 30 dni, lub w 4. dniu po ekspozycji na heparynę u pacjentów, którzy nie otrzymywali heparyny w ciągu ostatnich 30 dni. Monitorowanie liczby płytek krwi należy kontynuować do 14. dnia lub do zaprzestania leczenia heparyną, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. U pacjentów, u których ryzyko wystąpienia HIT ocenia się jako małe, nie zaleca się monitorowania liczby płytek krwi.
Zmniejszenie liczby płytek krwi w HIT występuje na ogół w ciągu 1-3 dni i jest oceniane w porównaniu z największą liczbą płytek krwi uzyskaną po rozpoczęciu leczenia heparyną. Małopłytkowość w HIT ujawnia się zwykle 5-10 dni po rozpoczęciu leczenia heparyną, ale możliwe są również postacie o szybkim i opóźnionym początku. Szybki początek trombocytopenii może wystąpić u pacjentów leczonych heparyną w ciągu ostatnich 30 dni.
Testy swoiste
| Brak wskazań do badań diagnostycznych w kierunku HIT.Specific Testing Indicated | Immunologic Assay Indicated | Functional Assay Indicated |
|---|---|---|
|
W przypadku pacjentów z niskim klinicznym prawdopodobieństwem HIT na podstawie wyniku 4Ts (wynik ≤3), nie należy zlecać badań laboratoryjnych Badanie HIT może być uzasadnione u pacjentów z wynikiem 4Ts o niskim prawdopodobieństwie, jeśli istnieje niepewność co do wyniku (np. w przypadku braku informacji) lub u pacjentów, u których wynik 4Ts może być nieprawidłowy (np. pacjenci z małopłytkowością spowodowaną niedawną chemioterapią) |
W przypadku pacjentów z pośrednim lub wysokim wynikiem 4Ts (wynik ≥4), należy odstawić heparynę i rozpocząć stosowanie alternatywnego antykoagulantu; U pacjentów z dodatnim wynikiem badania immunologicznego należy kontynuować stosowanie alternatywnego antykoagulantu i zlecić wykonanie badania czynnościowego; jednak badanie czynnościowe może nie być konieczne u pacjentów z wysokim wynikiem 4Ts i silnie dodatnim wynikiem badania immunologicznego
W przypadku pacjentów z ujemnym wynikiem badania immunologicznego, nie zlecać badania czynnościowego i ponownie ocenić wybór antykoagulantu |
|
|
aModel analityczny opracowany przez ASH wskazał, że u pacjentów z wysokim wynikiem 4Ts i silnie dodatnim wynikiem badania immunologicznego nie zostanie błędnie rozpoznany HIT (tj. nie będzie fałszywie dodatnich rozpoznań HIT w tej populacji), dlatego badanie czynnościowe prawdopodobnie nie jest wymagane. Źródło: Cuker, 2018 |
||
Atesty immunologiczne
Atesty immunologiczne, takie jak ELISA, są bardzo czułe dla przeciwciał związanych z HIT i dlatego są pomocne w wykluczeniu diagnozy HIT w połączeniu z prawdopodobieństwem pretestu. Testy ELISA na obecność immunoglobuliny G (IgG) mają wysoką negatywną wartość predykcyjną. HIT jest bardzo mało prawdopodobny u pacjentów z ujemnym wynikiem badania przeciwciał. Użycie testu ELISA, który mierzy tylko klinicznie istotne przeciwciała IgG, ale nie przeciwciała IgA i IgM, może poprawić swoistość i pozytywną wartość predykcyjną testu. Wyższe wartości gęstości optycznej (OD) w teście ELISA są związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem pozytywnych wyników testu funkcjonalnego i klinicznego HIT; jednakże wartości OD różnią się w zależności od testu. Ponieważ nie wszyscy pacjenci z dodatnim wynikiem testu ELISA będą mieli HIT, testy funkcjonalne są przydatne do dalszej oceny niektórych próbek z dodatnimi wynikami testu ELISA.
Atesty funkcjonalne
Atesty funkcjonalne dla HIT obejmują testy aktywacji płytek krwi, takie jak SRA. Badania te są zwykle stosowane jako badania drugiego rzutu po badaniach immunologicznych w celu potwierdzenia rozpoznania HIT.
Test SRA jest uważany za złoty standard w diagnostyce HIT ze względu na jego wysoką czułość i swoistość. Test mierzy serotoninę uwalnianą z płytek krwi, co koreluje ze stopniem aktywacji płytek krwi wywołanym przez kompleks przeciwciał PF4-heparyna. SRA mogą być czasami fałszywie dodatnie z powodu przeciwciał aktywujących płytki krwi niezwiązanych z HIT; wykonywanie testu w połączeniu z testem ELISA pomaga uniknąć fałszywie dodatnich wyników SRA.
Monitorowanie
Monitorowanie liczby płytek krwi
Liczba płytek krwi służy jako zastępcza miara trwającej aktywacji płytek krwi. Monitorowanie liczby płytek krwi jest przydatne w podejmowaniu decyzji klinicznych po potwierdzeniu rozpoznania HIT, zarówno w celu oceny pacjentów pod kątem powrotu liczby płytek krwi, jak i dlatego, że antagoniści witaminy K, tacy jak warfaryna, nie powinni być podawani, dopóki liczba płytek krwi nie osiągnie wartości >150 000/µL.
Atesty czynnościowe i immunologiczne
Testy HIT (zarówno testy czynnościowe, jak i immunologiczne) są stosowane do oceny pacjentów z HIT w wywiadzie, którzy mogą być ponownie narażeni na heparynę (np. pacjenci wymagający operacji kardiochirurgicznej); testy te mogą być stosowane do określenia, czy przeciwciała HIT są nadal obecne przed zastosowaniem heparyny. Jednak generalnie należy unikać ekspozycji na heparynę u pacjentów z HIT w wywiadzie, chyba że jest to uzasadnione szczególną sytuacją kliniczną, w której alternatywna antykoagulacja jest uważana za gorszą od heparyny.
.