Free Press

Doniesienia prasowe o stosowaniu leków z grupy knock-out w celu ułatwienia popełniania przestępstw stały się w ostatnich latach coraz częstsze, poczynając od USA, ale obecnie coraz częściej także w Europie. Pauli (hamburska dzielnica nocna) lub w tradycyjnym monachijskim lokalu, którzy w tym celu byli odurzani Noludarem (metyloprylonem). Obecnie jednak większość przestępstw popełnianych w związku z zażywaniem narkotyków knock-out ma charakter seksualny i odbywa się w scenerii dyskotek i rave (1-5). Trzy przykładowe przypadki przedstawiono w suplemencie internetowym (zob. ilustracje przypadków).

Często trudno jest udowodnić, że doszło do podania środków odurzających, ponieważ ofiary nie pamiętają już przebiegu zdarzenia po krótszym lub dłuższym okresie utraty przytomności lub amnezji antygrawitacyjnej, ponieważ próbują zrekonstruować wydarzenia z czasu zdarzenia na podstawie spontanicznych lub wymuszonych wspomnień swoich znajomych oraz ponieważ zwlekają ze zgłoszeniem zdarzenia lekarzowi lub policji. Długi odstęp czasu, jaki upływa od zdarzenia do momentu pobrania próbek krwi i moczu, często uniemożliwia wykrycie podanych substancji za pomocą chemicznej analizy toksykologicznej.
Kolejną przeszkodą w ich laboratoryjnym wykryciu jest fakt, że leki nokautujące są zazwyczaj podawane w najmniejszej możliwej dawce, która uspokoi ofiarę; ponadto dobrze zorientowani przestępcy często wybierają substancje, które są szybko eliminowane, aby nie zostały wykryte. Aby nie wzbudzać podejrzeń ofiary, podawana substancja jest najlepiej bezwonna, bezbarwna i bez smaku, tak aby można ją było niezauważenie dodać np. do napoju.
Kolejną trudnością jest to, że osoby, które podejrzewają, że podano im wbrew ich woli nokautujący narkotyk, w chwili zdarzenia były często w znacznym stopniu odurzone alkoholem (w badanej przez nas grupie osób odsetek takich przypadków przekracza 40%). Często już przypuszczalne stężenie alkoholu we krwi wyliczone na podstawie relacji samej ofiary o ilości spożytego alkoholu wystarcza do wyjaśnienia amnezji na czas zdarzenia z całkowitą utratą ciągłości przeżywania.
Dawniej w celu ułatwienia popełnienia przestępstwa częściej stosowano substancje lotne, takie jak chloroform, eter i halotan (6).
W ostatnich latach spektrum podawanych substancji znacznie się poszerzyło. Powszechnie wymieniana substancja, kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB), znana również jako płynne ecstasy, może być wykryta analitycznie jedynie w bardzo wąskim oknie czasowym (8 godzin we krwi, 12 godzin w moczu).
Termin „napaść seksualna pod wpływem narkotyków” (drug-facilitated sexual assault, DFSA) stał się obecnie standardowym międzynarodowym określeniem tego rodzaju przestępstw.
Przestępcy używają narkotyków w celu ułatwienia napaści seksualnej z zamiarem wywołania następujących efektów:
– uspokojenia i indukcji snu
– zmiany zachowania ofiary
– amnezji wstecznej
– stworzenia stanu bezradności, który przestępca może celowo wykorzystać.
Z drugiej strony, w kontekście przestępstw seksualnych, narkotyki są czasami podawane również z zamiarem zwiększenia pożądania seksualnego i obniżenia zahamowań behawioralnych (amfetamina, kokaina).

Na podstawie selektywnej kwerendy literaturowej z użyciem terminów „drug-facilitated sexual assaults” (DFSA) i „drug-facilitated crimes” (DFC) autorzy przedstawiają tu mechanizmy działania i okna wykrywalności substancji najczęściej stosowanych jako knock-out drugs, aby koledzy lekarze zajmujący się takimi przypadkami mogli lepiej pozyskiwać odpowiednie próbki do chemicznych analiz toksykologicznych.
Epidemiologia
Według doniesień pochodzących głównie z USA, częstość występowania napaści seksualnych z użyciem narkotyków wydaje się wyraźnie wzrastać w ostatnich latach, chociaż brakuje dokładnych danych epidemiologicznych ze względu na naturalnie dużą liczbę przypadków, które nie są zgłaszane władzom. Wiele narkotyków tego rodzaju jest przyjmowanych dobrowolnie, a potajemne podanie narkotyku tylko w rzadkich przypadkach może zostać udowodnione (7, 8). GHB lub flunitrazepam był wykrywalny tylko w 3% przypadków w badaniu amerykańskim (8).
Monachijski wydział medycyny sądowej zarejestrował w latach 1995-1998 łącznie 92 przypadki, w których podejrzewano podanie nokautującego narkotyku (3). Przestępstwa, które zostały popełnione później, obejmowały głównie rozboje (47,8%), znacznie wyprzedzając przestępstwa seksualne (gwałty, 13%), zabójstwa (5,4%) i inne przestępstwa.
Boński wydział medycyny sądowej zarejestrował dziesięciokrotny wzrost liczby dochodzeń w sprawie możliwych substancji odurzających w przestępstwach seksualnych w latach 1997-2006, osiągając obecnie 40 do 50 przypadków rocznie (5). Badania chemiczno-toksykologiczne są zazwyczaj przeprowadzane zarówno u ofiar, jak i u podejrzanych o popełnienie przestępstwa.
W Zjednoczonym Królestwie w latach 2000-2002 nieumyślne spożycie leków można było wykazać tylko w 21 z 1014 przypadków (2%) (9, 10). Postępowanie sądowe zakończyło się jedynie w połowie przypadków, w których wykryto substancje spożywane wbrew woli, czyli w 1% wszystkich przypadków, a nawet w tych przypadkach nie zawsze kończyło się wyrokiem skazującym. Postępowanie karne często musiało zostać zakończone, ponieważ nie zidentyfikowano podejrzanego, nie można było go zatrzymać lub nie było wystarczających dowodów, aby go skazać (e-box gif ppt).
W tym badaniu, podobnie jak w naszych własnych doświadczeniach, benzodiazepiny były najczęściej stosowanym rodzajem substancji (n = 12), a następnie inne środki hipnotyczne (zopiclone, GHB >10 mg/mL w moczu, n = 3), leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, n = 2), uspokajające leki przeciwdepresyjne (n = 1) i inne nielegalne narkotyki (Ecstasy, n = 3) (tabela 1 gif ppt).

Objawy podmiotowe
Ofiary podawania leków pukających często opisują następujące objawy, w zależności od farmakodynamiki stosowanych substancji (11):
– mdlący, gorzki posmak w napoju wcześniej nie nadającym się do picia
– dezorientacja
– zawroty głowy
– światłowstręt
– senność
– upośledzona świadomość
– utrata przytomności
– zaburzenia pamięci
– poczucie braku kontroli nad własnymi działaniami
– wolne tętno, nienormalnie niskie napięcie mięśni
– utrata kontroli nad mięśniami
– nudności
– brak zahamowań behawioralnych.
O wszystkie te objawy należy zapytać podczas zbierania wywiadu lekarskiego (ramka 1 gif ppt).
Amnezja występuje głównie wtedy, gdy GHB i benzodiazepiny były stosowane; w szczególności 1,4-benzodiazepiny, takie jak flunitrazepam, częściej powodują amnezję niż 1,5-benzodiazepiny, takie jak klobazam (12). Amnezja może być również obecna, gdy nie doszło do utraty przytomności. Midazolam może prowadzić do generowania fantazji o charakterze seksualnym.
Podczas badania fizykalnego należy zwrócić szczególną uwagę na obrażenia, zwłaszcza obrażenia o pozornie seksualnym charakterze, takie jak siniaki na przyśrodkowej powierzchni ud lub zadrapania na piersiach, jak również pozornie błahe obrażenia. Ponadto, należy uzyskać próbki do analizy molekularno-biologicznej i toksykologicznej (ramka 2 gif ppt).
Powszechnie stosowane grupy środków
Tutaj możemy podać jedynie krótki zarys środków i grup środków, które są najczęściej kwestionowane jako potencjalne leki nokautujące; dalsze informacje można znaleźć w Musshoff i Madea (13). Rozszerzona lista potencjalnych leków knock-out znajduje się również w e-tabeli (gif ppt).
Benzodiazepiny
Substancje należące do tej dużej grupy są stosowane terapeutycznie jako środki uspokajające, przeciwdrgawkowe, hipnotyczne i sedatywne.Benzodiazepiny mogą powodować amnezję, jeśli są przyjmowane w połączeniu z alkoholem lub opioidami. Flunitrazepam, w szczególności, ma reputację leku „gwałtu na randce”. Przede wszystkim w latach 90-tych bezbarwne i bezsmakowe tabletki flunitrazepamu, jak wówczas nazywano flunitrazepam, były często nadużywane poprzez dodawanie ich do napojów. W związku z tym w 1999 r. producent zmienił skład tabletki tak, że ma ona niebieskawy kolor, odbarwia napoje, do których jest dodawana, wytrąca się w roztworze i ma lekko gorzki smak. Tabletki starszego typu są jednak nadal dostępne w niektórych krajach i nadal są często sprzedawane przez producentów leków generycznych i inne firmy.
Inne środki hipnotyczne
Zopiklon, zolpidem i zaleplon należą do najnowszej generacji niebenzodiazepinowych środków hipnotycznych. Mają one działanie anksjolityczne, promujące sen i rozluźniające mięśnie. Nadają się do stosowania jako leki knock-out, zwłaszcza ze względu na szybki początek działania (w ciągu 10 do 30 minut), ale także dlatego, że wywołują amnezję i mogą być wykryte tylko przez krótki czas (krótki okres półtrwania).
Kwas gamma-hydroksymasłowy, 1,4-butanodiol i butyro-1,4-lakton
W medycynie kwas gamma-hydroksymasłowy jest obecnie rzadko stosowany jako dożylny środek znieczulający. Został on również zatwierdzony do objawowego leczenia narkolepsji (14).
Szczególnie od późnych lat 90-tych, GHB wszedł do bardziej powszechnego użytku jako narkotyk partii („Liquid Ecstasy”, „Liquid E”, „Liquid X”, „Fantasy”). Jest on dostępny na czarnym rynku jako higroskopijne ciało stałe lub jako bezbarwna lub kolorowa ciecz (wodny roztwór soli GHB).
W niskich dawkach (ok. 0,5-1,5 g) dominuje działanie stymulujące narkotyku: ma działanie anksjolityczne, łagodnie euforyzujące i społecznie potęgujące, chociaż, podobnie jak alkohol, może upośledzać kontrolę motoryczną (tabela 2 gif ppt). Przyjmowana w większych dawkach (do 2,5 g) prowadzi początkowo, podobnie jak alkohol, do podwyższenia nastroju i napędu, czasem także pożądania seksualnego. W jeszcze większych dawkach silnie wywołuje sen. Przedawkowanie może powodować nagły, głęboki sen, z którego osoba dotknięta chorobą z trudem może się obudzić. GHB przedawkowania, tj. dawki, które powodują niepożądane, narkotyczny sen, są stosunkowo nieproblematyczne, tak długo, jak inne leki nie zostały podjęte w tym samym czasie.
Jest to niebezpieczne, aby połączyć GHB z alkoholem, leki depresji oddechowej, lub benzodiazepiny. Nudności i wymioty mogą wystąpić, a to, w połączeniu z narkotycznym efektem leku, może prowadzić do śmierci przez aspirację wymiocin i uduszenia. Ponadto może wystąpić zagrażająca życiu depresja oddechowa i zaburzenia rytmu serca. Ponieważ GHB łączy właściwości wywołujące sen z wieloma innymi substancjami, prawidłowe rozpoznanie zatrucia GHB jest często pomijane przez ratowników medycznych i inne osoby próbujące udzielić pomocy. Zwykle na początku podejrzewa się przedawkowanie benzodiazepin lub opioidów, ale ani flumazenil, ani nalokson nie są skutecznym antidotum na GHB. Możliwa odwracalność skutków GHB za pomocą fizostygminy jest obecnie przedmiotem debaty (14).
Butyro-1,4-lakton, zwany również gamma-butyrolaktonem (GBL), jest bezbarwną cieczą o słabym, swoistym zapachu. Jest on szeroko stosowany jako rozpuszczalnik przemysłowy oraz jako zmywacz farb, zmywacz graffiti, zmywacz do paznokci i środek czyszczący. Jest również wykorzystywany jako odczynnik do produkcji farmaceutyków i chemikaliów rolniczych. W przeciwieństwie do GHB, nie został on jeszcze sklasyfikowany jako nielegalny środek odurzający, mimo że jest stosowany jako narkotyk nokautujący. W organizmie jest hydrolizowany do GHB poprzez działanie 1,4-laktonazy. Okres półtrwania GBL w osoczu wynosi mniej niż 60 sekund z powodu jego szybkiego metabolizmu do GHB; w związku z tym, 5 minut po spożyciu GBL, tylko około 3% pierwotnej ilości jest nadal obecne w organizmie.
1,4-butandiol (BDO) jest stosowany w przemyśle jako emolient i jest również ważnym produktem pośrednim w syntezie innych substancji, w tym GBL. BDO, również, jest metabolizowany w organizmie do GHB poprzez działanie dehydrogenazy alkoholowej i dehydrogenazy aldehydowej. Może być zatem stosowany jako alternatywny narkotyk rekreacyjny lub knock-out. Jego działanie rozpoczyna się około 5 do 20 minut po zażyciu doustnym i trwa około 2 do 3 godzin. Dawki powyżej 4 mL mają działanie promujące sen, podobnie jak GHB. Ponownie jak GHB, BDO w bardzo dużych dawkach może powodować śpiączkę i śmierć.
Ketamina
Ketamina jest sprzedawana jako lek generyczny w Niemczech. Wymaga recepty, ale nie podlega przepisom ustawy o środkach odurzających. Jest ona stosowana do znieczulenia ogólnego w anestezjologii, jak również do analgezji i leczenia w przeciwnym razie trudnego do opanowania stanu astmatycznego, a ponadto jako środek hipnotyczny. Jest on stosowany jako lek odurzający i narkotyk imprezowy ze względu na jego działanie dysocjacyjne, zmieniające świadomość. Jego użycie jako leku knock-out zostało również opisane.
Leki antycholinergiczne
Skopolamina, hioscyna i atropina z rodziny belladonna są ważniejszymi członkami tej klasy. Skopolamina działa łagodnie uspokajająco w małej dawce, wywierając hamujący wpływ na ośrodek wymiotny w mózgu; w większych dawkach ma działanie stępiające, wywołując apatię.
Leki przeciwhistaminowe
Niektóre leki przeciwhistaminowe H1 pierwszej generacji, w szczególności, mają działanie antagonistyczne w stosunku do
– receptorów muskarynowych (np, difenhydramina),
– receptory dopaminowe (np. promazyna),
– receptory serotoninowe (np. promazyna).
Większość z tych środków łatwo przenika do ośrodkowego układu nerwowego i dlatego są stosowane, na przykład, jako leki przeciwwymiotne (w chorobie morskiej) oraz jako leki ułatwiające zasypianie. Leki przeciwhistaminowe H1 pierwszej generacji są odpowiednie do stosowania jako leki knock-out ze względu na ich działanie antycholinergiczne i, co nie mniej ważne, ze względu na ich łatwą dostępność. Opisano zastosowanie difenhydraminy i doksylaminy w tym celu.
Środki zwiotczające mięśnie i substancje lotne
Wiele innych substancji, takich jak środki zwiotczające mięśnie, karizoprodol i cyklobenzapryna, zostało wykorzystanych jako leki knock-out ze względu na ich działanie uspokajające. To samo dotyczy substancji lotnych, w tym eteru, chloroformu i gazu rozweselającego (podtlenku azotu). Ponieważ te środki są szybko eliminowane lub wydychane, są one wykrywalne w organizmie nie dłużej niż przez bardzo krótki czas.
Próbki muszą być zabezpieczone w hermetycznych, zamkniętych pojemnikach, aby zapobiec dalszej utracie substancji, o której mowa, zanim próbka może być analizowana. Do wykrycia tych substancji konieczne są specjalne testy, np. chromatografia gazowa w przestrzeni nadpowierzchniowej lub mikroekstrakcja w fazie stałej.
Dzisiaj, substancje lotne są używane na imprezach jako „poppers” – generalnie są to azotyn amylu, azotyn butylu, azotyn izobutylu i kombinacje tych trzech substancji. Mają one wyraźne działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Pięć do 15 sekund po ich wdychaniu pojawiają się efekty psychiczne, w tym nasilenie percepcji, które może utrzymywać się przez około 10 minut (w zależności od dawki). Ze względu na krótkotrwałe działanie, „poppersy” są stosunkowo nieodpowiednie jako knock-our drugs; są one przyjmowane w celu (również krótkotrwałej) stymulacji seksualnej, jako afrodyzjak.
Głównymi pozostałymi rodzajami leków nokautujących są barbiturany (podlegające przepisom rozporządzenia w sprawie recept na środki odurzające, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), środek przeciwnadciśnieniowy klonidyna, atypowy środek neuroleptyczny klozapina i wodzian chloralu.
Stymulanty, takie jak kokaina, amfetamina i ecstasy, są również coraz częściej stosowane w przypadkach napaści seksualnych z użyciem narkotyków. Mogą one zwiększać pożądanie seksualne ofiary i obniżać zahamowania behawioralne; z drugiej strony, przestępcy mogą czekać, aż po faktycznym odurzeniu nastąpi faza wyczerpania, charakteryzująca się wyraźnym zmęczeniem z długimi, głębokimi fazami snu.
Chemiczna analiza toksykologiczna
Większość omawianych wyżej substancji może być wykrywana we krwi przez kilka (do 24) godzin, a w moczu (wraz z metabolitami) przez kilka dni. Szczególną cechą GHB jest to, że jest on bardzo szybko resorbowany, osiągając szczytowe stężenie w osoczu w ciągu 20 do 45 minut. Jego okres półtrwania wynosi około 30 minut. Może być wykrywany we krwi przez 8 godzin, a w moczu do 12 godzin (15, 16).
Ze względu na krótki czas, jaki jest dostępny na wykrycie tych substancji we krwi i moczu, częste duże opóźnienia między zdarzeniem a zgłoszeniem go policji lub lekarzowi, a także fakt, że mała dawka substancji powalającej często wystarcza do upośledzenia świadomości u osoby, która spożyła już alkohol i inne środki odurzające, w zależności od specyfiki przypadku często należy pobrać zarówno krew, jak i mocz do chemicznej analizy toksykologicznej. Materiał powinien być zawsze przechowywany w niskiej temperaturze, ponieważ aktywność bakterii może w przeciwnym razie podnieść stężenie danej substancji, szczególnie w przypadku GHB.
Do badań przesiewowych, 100 mL moczu powinno być uzyskane tak szybko, jak to możliwe, nie później niż 2 do 4 dni po zdarzeniu. Co najmniej 10 mL krwi (bez cytrynianu) powinno być również uzyskane tak szybko, jak to możliwe, optymalnie nie później niż 24 godziny po zdarzeniu.
Jeśli upłynął dłuższy czas między zdarzeniem a badaniem lekarskim, lub jeśli badania chemiczno-toksykologiczne krwi i moczu są negatywne, mimo uzasadnionego podejrzenia, że podawane były narkotyki knock-out, wówczas można rozważyć analizę próbki włosów. Próbka powinna być pobrana około 4 tygodnie po zdarzeniu. Włosy rosną średnio 1 cm na miesiąc; zatem wykazanie, że substancja jest obecna w bliższym odcinku włosa, ale nie bardziej odległym, sugeruje, że została ona spożyta w czasie zbliżonym do zdarzenia. Wiele potencjalnych narkotyków nokautujących można później wykryć w próbkach włosów, nawet jeśli zostały one spożyte tylko raz (17-19). Wykrycie GHB jest jednak problematyczne, ponieważ analiza musi być w stanie odróżnić normalne, endogenne stężenie tej substancji od być może nie więcej niż nieznacznie podwyższonego stężenia w sąsiednim segmencie, wynikającego z podania egzogennego (20, 21).
Należy podkreślić, że konwencjonalne laboratoria badawcze zazwyczaj nie są w stanie pokryć całego spektrum wymaganych analiz lub wykonać ich z niezbędną czułością (22-24). Dlatego należy angażować tylko wyspecjalizowane laboratoria; laboratorium może również udzielać pomocnych rad w indywidualnych przypadkach. Dotyczy to w szczególności analiz włosów po spożyciu pojedynczej dawki substancji obcej.
Konsekwencje sądowe
Możliwe konsekwencje sądowe zażycia narkotyku knock-out w Niemczech podlegają następującym pozycjom niemieckiego kodeksu karnego (Strafgesetzbuch, StGB):
– § 179 StGB (seksualne wykorzystywanie osób niezdolnych do obrony),
– § 177 StGB (napaść na tle seksualnym, gwałt),
– § 224 StGB (pobicie z zagrożeniem fizycznym),
– § 250 StGB (rozbój z użyciem przemocy).
Zgodnie z § 177 par. 3 StGB, posiadanie przy sobie narzędzia lub instrumentu służącego do zapobiegania lub przełamywania oporu innej osoby przy użyciu przemocy lub groźby użycia przemocy stanowi okoliczność obciążającą. Sąd Federalny (Bundesgerichtshof) wyraził pogląd, że użycie środków nokautujących w celu zapobieżenia przewidywanemu oporowi ofiary napadu stanowi klasyczny przypadek „noszenia przy sobie”. W związku z tym można przyjąć, że przypadki ciężkiego rozboju dokonanego przy użyciu środków powalających zagrożone są karą pozbawienia wolności na czas nie krótszy niż trzy lata. To samo dotyczy analogicznie napaści na tle seksualnym (§ 177 ust. 3).
Oświadczenie o konflikcie interesów
Autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów w rozumieniu wytycznych International Committee of Medical Journal Editors.
Manuskrypt otrzymano 6 listopada 2008 r.; wersja poprawiona zaakceptowana
22 grudnia 2008 r.
Tłumaczenie z oryginalnego języka niemieckiego przez Ethana Tauba, M.D.
Autor korespondencyjny
Prof. dr med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Germany

For e-references please refer to:

Case illustrations, e-box, and e-table available at: