Free Press

Badanie fizykalne

INSPEKCJA I PALPACJA

Lekarz rozpoczyna od porównania kolana bolesnego z kolanem bezobjawowym i zbadania uszkodzonego kolana pod kątem rumienia, obrzęku, zasinień i przebarwień. Mięśnie powinny być symetryczne obustronnie. W szczególności należy ocenić mięsień obszerny przyśrodkowy skośny mięśnia czworogłowego, aby określić, czy wydaje się on normalny, czy też wykazuje oznaki zaniku.

Kolano jest następnie badane palpacyjnie i sprawdzane pod kątem bólu, ciepła oraz wysięku. Należy poszukiwać tkliwości punktowej, szczególnie w okolicy rzepki, guzowatości kości piszczelowej, ścięgna rzepki, ścięgna mięśnia czworogłowego, przednio-bocznej i przednio-przyśrodkowej linii stawu, przyśrodkowej linii stawu oraz bocznej linii stawu. Przesuwanie kolana pacjenta po krótkim łuku ruchu pomaga w identyfikacji linii stawowych. Zakres ruchu powinien zostać oceniony poprzez maksymalne wyprostowanie i zgięcie kolana (normalny zakres ruchu: wyprost, zero stopni; zgięcie, 135 stopni).5

Ocena stawu rzepkowo-udowego

Ocena pod kątem obecności wysięku powinna zostać przeprowadzona u pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej na plecach, z uszkodzonym kolanem w pozycji wyprostowanej. Worek nadrzepkowy powinien zostać wydojony w celu stwierdzenia obecności wysięku.

Patellofemoral tracking jest oceniany poprzez obserwację rzepki pod kątem płynności ruchu, podczas gdy pacjent wykonuje skurcz mięśnia czworogłowego. Obecność trzeszczenia należy odnotować podczas palpacji rzepki.

Kąt nachylenia mięśnia czworogłowego (kąt Q) określa się, rysując jedną linię od przedniego górnego odcinka kręgosłupa biodrowego przez środek rzepki i drugą linię od środka rzepki przez guzowatość piszczeli (ryc. 2).6 Kąt Q większy niż 15 stopni jest czynnikiem predysponującym do podwichnięcia rzepki (tzn, jeśli kąt Q jest zwiększony, siłowy skurcz mięśnia czworogłowego może spowodować boczne podwichnięcie rzepki).

View/Print Figure

FIGURE 2.

Quadriceps angle (Q angle).

Reprinted from Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome: a review and guidelines for treatment. Am Fam Physician 1999;60:2014.

FIGURE 2.

Quadriceps angle (Q angle).

Reprinted from Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome: a review and guidelines for treatment. Am Fam Physician 1999;60:2014.

Następnie wykonuje się test zatrzymania rzepki. Palcami umieszczonymi na przyśrodkowej stronie rzepki lekarz próbuje podwichnąć rzepkę do boku. Jeśli ten manewr odtwarza ból pacjenta lub uczucie przesuwania się, podwichnięcie rzepki jest prawdopodobną przyczyną objawów pacjenta.7 Należy badać palpacyjnie zarówno górną, jak i dolną powierzchnię rzepki, przy czym rzepka powinna być podwichnięta najpierw przyśrodkowo, a następnie bocznie.

WIĘZADŁA KRZYŻOWE

WIĘZADŁO KRZYŻOWE PRZEDNIE

Do wykonania testu szuflady przedniej, pacjent przyjmuje pozycję leżącą na wznak z uszkodzonym kolanem zgiętym do 90 stopni. Lekarz ustala stopę pacjenta w lekkiej rotacji zewnętrznej (siadając na stopie), a następnie umieszcza kciuki na bulwach kości piszczelowej i palce na tylnej części łydki. Przy rozluźnionych mięśniach piszczelowych pacjenta, lekarz pociąga w kierunku przednim i ocenia przednie przemieszczenie kości piszczelowej (objaw szuflady przedniej).

Test Lachmana jest kolejnym sposobem oceny integralności więzadła krzyżowego przedniego (Rycina 3).7 Test jest wykonywany z pacjentem w pozycji leżącej na wznak i z uszkodzonym kolanem zgiętym do 30 stopni. Lekarz stabilizuje dystalną kość udową jedną ręką, drugą ręką chwyta proksymalną kość piszczelową, a następnie próbuje podwichnąć kość piszczelową do przodu. Brak wyraźnego punktu końcowego wskazuje na dodatni wynik testu Lachmana.

View/Print Figure

FIGURE 3.

Test Lachmana.

Reprinted from Smith BW, Green GA. Ostre urazy kolana: część I. Historia i badanie fizykalne. Am Fam Physician 1995;51:618.

FIGURE 3.

Test Lachmana.

Reprinted from Smith BW, Green GA. Ostre urazy kolana: część I. Historia i badanie fizykalne. Am Fam Physician 1995;51:618.

Wiązadło krzyżowe tylne

Do wykonania testu szuflady tylnej pacjent przyjmuje pozycję leżącą na wznak z kolanami zgiętymi do 90 stopni. Stojąc z boku stołu do badań, lekarz szuka tylnego przemieszczenia kości piszczelowej (posterior sag sign).7,8 Następnie lekarz ustala stopę pacjenta w neutralnej rotacji (siadając na stopie), ustawia kciuki na bulwach kości piszczelowej i umieszcza palce na tylnej części łydki. Następnie lekarz naciska w kierunku tylnym i ocenia tylne przemieszczenie kości piszczelowej.

WIĘZADŁA KOLATERALNE

WIĘZADŁO POŚREDNIE KOLATERALNE

Test obciążeniowy koślawości jest wykonywany z lekko uniesioną nogą pacjenta. Lekarz umieszcza jedną rękę na bocznym brzegu stawu kolanowego, a drugą na przyśrodkowym brzegu dalszej nasady kości piszczelowej. Następnie, kolano poddawane jest obciążeniu koślawemu zarówno przy zerowym stopniu (pełny wyprost), jak i przy 30-stopniowym zgięciu (Rysunek 4)7. Przy kolanie w pozycji zero stopni (tj, (tj. w pełnym wyproście), więzadło krzyżowe tylne oraz połączenie kłykci kości udowej z plateau kości piszczelowej powinny stabilizować kolano; przy zgięciu kolana o 30 stopni, zastosowanie naprężenia koślawego pozwala ocenić luźność lub integralność więzadła pobocznego przyśrodkowego.

View/Print Figure

FIGURE 4.

Test naprężenia wyprostu i koślawości. Manewry powinny być wykonywane przy kolanie niezgiętym i w zgięciu 30 stopni.

Reprinted from Smith BW, Green GA. Ostre urazy kolana: część I. Wywiad i badanie przedmiotowe. Am Fam Physician 1995;51:617.

RYSUNEK 4.

Test wysiłkowy Varus i valgus. Manewry powinny być wykonywane przy kolanie niezgiętym i przy 30 stopniach zgięcia.

Reprinted from Smith BW, Green GA. Ostre urazy kolana: część I. Wywiad i badanie przedmiotowe. Am Fam Physician 1995;51:617.

Wiązadło poboczne poprzeczne

Aby wykonać test naprężenia zmiennego, lekarz umieszcza jedną rękę na przyśrodkowym aspekcie kolana pacjenta, a drugą na bocznym aspekcie dystalnej części kości strzałkowej. Następnie, do kolana przykładane jest naprężenie varus, najpierw przy pełnym wyproście (tj. zero stopni), a następnie przy zgięciu kolana do 30 stopni (Rycina 4).7 Twardy punkt końcowy wskazuje, że więzadło poboczne jest nienaruszone, podczas gdy miękki punkt końcowy lub jego brak wskazuje na całkowite zerwanie (rozdarcie trzeciego stopnia) więzadła.

MENISCI

Pacjenci z uszkodzeniem łąkotek zwykle wykazują tkliwość na linii stawu. Test McMurraya jest wykonywany z pacjentem leżącym na wznak9 (Rycina 5). Test został różnie opisany w literaturze, ale autor sugeruje następującą technikę.

View/Print Figure

RYSUNEK 5.

Test McMurray’a do oceny łąkotki przyśrodkowej. (U góry) Test jest wykonywany z pacjentem leżącym na wznak i kolanem zgiętym do 90 stopni. W celu zbadania łąkotki przyśrodkowej, badający chwyta jedną ręką piętę pacjenta, aby utrzymać piszczel w rotacji zewnętrznej, kciuk na linii stawu bocznego, palce na linii stawu przyśrodkowego. (Środek) Badający zgina maksymalnie kolano pacjenta w celu uderzenia rogiem tylnym łąkotki o kłykieć przyśrodkowy kości udowej. (Dół) Podczas wysuwania kolana przez badającego stosowane jest naprężenie varus.

RYSUNEK 5.

Test McMurray’a do oceny łąkotki przyśrodkowej. (U góry) Test jest wykonywany z pacjentem leżącym na wznak i kolanem zgiętym do 90 stopni. W celu zbadania łąkotki przyśrodkowej, badający chwyta jedną ręką piętę pacjenta, aby utrzymać piszczel w rotacji zewnętrznej, kciuk na linii stawu bocznego, palce na linii stawu przyśrodkowego. (Środek) Badający zgina maksymalnie kolano pacjenta w celu uderzenia rogiem tylnym łąkotki o kłykieć przyśrodkowy kości udowej. (Dół) Podczas wysuwania kolana przez badającego stosowane jest naprężenie typu varus.

Lekarz chwyta jedną ręką piętę pacjenta, a drugą kolano. Kciuk lekarza znajduje się na bocznej linii stawowej, a palce na przyśrodkowej linii stawowej. Następnie lekarz wykonuje maksymalne zgięcie kolana pacjenta. W celu przeprowadzenia badania łąkotki bocznej należy wykonać rotację wewnętrzną piszczeli oraz rozciągnąć kolano od maksymalnego zgięcia do około 90 stopni; dodatkowy ucisk na łąkotkę boczną można uzyskać poprzez zastosowanie naprężenia koślawego w stawie kolanowym podczas rozciągania kolana. W celu zbadania łąkotki przyśrodkowej, piszczel obraca się w kierunku zewnętrznym, a kolano rozciąga się od maksymalnego zgięcia do około 90 stopni; dodatkowy ucisk na łąkotkę przyśrodkową można uzyskać poprzez zastosowanie naprężenia zgięciowego w stawie kolanowym przy jednoczesnym wyproście kolana. Pozytywny wynik testu oznacza pisk lub kliknięcie, lub też powoduje ból w powtarzalnej części zakresu ruchu.

Ponieważ u większości pacjentów z bólem kolana występują urazy tkanek miękkich, wykonanie zdjęcia radiologicznego nie jest wskazane. Zasady Ottawskie dotyczące kolana są użytecznym przewodnikiem w zlecaniu badań radiograficznych kolana10,11 (Tabela 1).11

Jeśli wymagane jest wykonanie zdjęcia radiologicznego, zazwyczaj wystarczające są trzy widoki: przednio-tylny, boczny i Merchanta (dla stawu rzepkowo-udowego).7,12 Nastoletni pacjenci, którzy zgłaszają przewlekły ból kolana i nawracający wysięk w kolanie, wymagają wykonania zdjęcia z wcięciem lub tunelem (zdjęcie tylno-przednie z kolanem zgiętym pod kątem 40-50 stopni). Widok ten jest niezbędny do wykrycia zmian radiologicznych kłykci udowych (najczęściej kłykcia przyśrodkowego kości udowej), które wskazują na obecność osteochondritis dissecans.13

Radiogramy należy dokładnie obejrzeć w poszukiwaniu śladów złamań, szczególnie rzepki, plateau kości piszczelowej, kolców kości piszczelowej, bliższej nasady kości strzałkowej i kłykci udowych. Jeśli podejrzewa się chorobę zwyrodnieniową stawów, należy wykonać radiogramy w pozycji stojącej z obciążeniem.

.