Przypadek
Szesnastoletnia dziewczyna zgłosiła się z licznymi małymi czyrakami na lewym pośladku. Po czterech tygodniach stosowania erytromycyny (była uczulona na penicylinę) nie nastąpiła poprawa. Wymazy z rany wykazały czysty wzrost Staphylococcus aureus, w związku z czym zmieniono leczenie na doksycyklinę (na podstawie wyników wrażliwości). W ciągu tygodnia objawy ustąpiły.
Pięć miesięcy później u pacjentki wystąpiły kolejne czyraki, tym razem na prawym pośladku. Ponownie rozpoczęto podawanie erytromycyny, a kilka tygodni później skarżyła się na więcej zmian w okolicy pach i ud.
Podczas dalszych badań okazało się, że jej młodszy brat również cierpiał na podobne zmiany. Została skierowana na pediatrię w celu oceny i kontynuowała leczenie erytromycyną. Przez następne cztery miesiące cierpiała z powodu wielu upośledzających zmian skórnych na kolanach, nogach, pośladkach i pachach, z których wiele doprowadziło do powstania blizn. Spowodowało to znaczny uraz psychiczny, jak również ból i oszpecenie.
Gdy była widziana w opiece wtórnej, dermatolodzy pobrali wymazy z aktywnej zmiany oraz z jej przedniej części nozdrzy i przestawili ją na doksycyklinę. Wymazy dały wynik pozytywny dla Panton Valentine Leukocidin (PVL) pozytywny dla Staphylococcus aureus. Ponieważ jej brat miał podobną historię, cała rodzina została poddana leczeniu dekolonizującemu, kiedy wszystkie aktywne zmiany zostały wyleczone.
Podczas obserwacji sześć miesięcy po dekolonizacji, u żadnego z członków rodziny nie wystąpiły zmiany skórne.
Co to jest PVL?
Toksyna PVL jest głównym czynnikiem wirulencji niektórych szczepów Staph aureus. Można ją zidentyfikować zarówno u gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA), jak i gronkowca złocistego wrażliwego na metycylinę (MSSA).
Wydaje się, że częstość występowania tej choroby w Wielkiej Brytanii wzrasta (720 zgłoszonych przypadków w Anglii i Walii w latach 2005-2006, 4 784 przypadki w latach 2009-2010), jednak może to być spowodowane większą świadomością i większą liczbą badań. Szczepy wytwarzające PVL mogą powodować czyraki, martwicze zakażenia skóry i martwicze zakażenia tkanek miękkich.
Zakażenia te często nawracają lub nie reagują na standardowe leczenie. Rzadko, Staph aureus produkujący PVL może powodować inwazyjne infekcje, takie jak martwicze zapalenie płuc, martwicze zapalenie powięzi i zapalenie kości. Pacjentami są zazwyczaj zdrowe młode osoby dorosłe, które zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu z historią nawracających czyraków lub ropni (często w różnych miejscach) przez okres tygodni lub miesięcy. W wywiadzie mogą występować skupiska zakażeń skóry w obrębie tego samego gospodarstwa domowego lub grupy społecznej, np. podczas uprawiania sportów kontaktowych lub na siłowni. U takich pacjentów lekarze pierwszego kontaktu powinni wziąć pod uwagę Staph aureus wytwarzający PVL i pobrać wymaz z aktualnego zakażenia oraz z przedniej ściany nozdrzy (i rozważyć inne miejsca). Powinien on zostać wysłany do lokalnego laboratorium mikrobiologicznego w celu wykonania mikroskopii, hodowli i oznaczenia czułości, z formularzem zawierającym wyraźną prośbę o wykonanie badania na obecność Staph aureus wytwarzającego PVL i z podaniem odpowiednich szczegółów klinicznych.
Postępowanie w przypadku PVL
Mniejsze infekcje niekoniecznie wymagają antybiotyków systemowych, ale mogą wymagać nacięcia i drenażu.
Większe ropnie lub zapalenie tkanki łącznej powinny być leczone siedmiodniowym kursem antybiotyków. Public Health England (PHE) guidance suggests flucloxacillin or clindamycin for MSSA, rifampicin and another antibiotic for MRSA, guided by antimicrobial susceptibility testing when available. Aktywne zmiany chorobowe powinny być zakryte i należy podkreślić znaczenie higieny osobistej (nie dzielenie się ręcznikami/wodą do kąpieli). Niektórzy pacjenci mogą potrzebować dłuższego kursu lub alternatywnych antybiotyków, dlatego należy im doradzić powrót, jeśli zmiany nie ulegną wyleczeniu.
Wszyscy pacjenci powinni zostać poddani dekolonizacji po ustąpieniu wszystkich aktywnych zmian.
PHE sugeruje schemat dekolonizacji miejscowej przez pięć dni (chlorheksydyna 4% do mycia ciała/szamponu codziennie i mupirocyna w maści do przedniej części nozdrzy trzy razy dziennie). Jeżeli w wywiadzie stwierdzono prawdopodobną kolonizację w bliskim kontakcie (partner/członek gospodarstwa domowego z zakażeniem skóry), rozsądnie jest założyć, że wszystkie osoby z tego kontaktu wymagają dekolonizacji według powyższego schematu. Jeśli jednak nie ma takiego wywiadu, bardziej odpowiednie może być przebadanie członków gospodarstwa domowego przed rozpoczęciem dekolonizacji.
Pacjenci i ich kontakty powinni być świadomi nawrotów choroby związanej z PVL i powinni być poinformowani o konieczności skontaktowania się z lekarzem rodzinnym, jeśli do nich dojdzie. Pacjenci pracujący w zawodach, w których będą mieli bliski kontakt z grupami szczególnie narażonymi, powinni zostać skierowani do lokalnego zespołu medycyny pracy. W niektórych przypadkach może być konieczne wyłączenie z niektórych obowiązków do czasu zakończenia leczenia.
- Dr Ratcliffe jest rejestratorem ST3 GP, Llanederyn Health Centre, Cardiff
.