CASE REPORT
45-letni praworęczny dominujący mężczyzna, stolarz, został skierowany do naszego centrum chorób rąk z rozpoznaniem przewlekłej i opornej na leczenie infekcji prawego długiego palca (Ryciny 1 i 2).2). Sześć miesięcy wcześniej usunął z opuszki palca „dużą drzazgę drewnianą”. Ranę leczył samodzielnie, stosując kąpiele nadtlenkiem wodoru i miejscowo maść antybiotykową (neomycyna-polimyksyna-bacytracyna). Przez następny miesiąc odczuwał stopniowo pogarszający się rumień, obrzęk i ból w palcu. Szukał pomocy medycznej w ośrodku pomocy doraźnej, gdzie rozpoznano u niego miejscowe zapalenie tkanki łącznej i przepisano mu 10-dniowy doustny kurs cefaleksyny.
Wstępna prezentacja i 2-tygodniowa obserwacja dotkniętej ręki. Po lewej stronie pokazano rękę dotkniętą chorobą podczas pierwszej wizyty w naszej klinice. Ręka dotknięta chorobą podczas 2-tygodniowej obserwacji jest pokazana po prawej stronie.
Barwienie hematoksyliną i eozyną próbki biopsji tkanki (40×) ujawniające hiperplazję naskórka z łagodną spongiozą, limfocytarna i eozynofilowa egzocytoza, degranulacja eozynofilów w miejscu połączenia skórno-naskórkowego i umiarkowanie gęsty powierzchowny do głębokiego okołonaczyniowy naciek limfocytarny z rozproszonymi eozynofilami.
Kilka tygodni później, zaniepokojony brakiem złagodzenia objawów, pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy. Wykonano przyłóżkowe nacięcie i drenaż opuszki palca zgięciowego i nie stwierdzono wyraźnej wydzieliny ropnej. Jednak z podejrzeniem infekcji, pacjent został ponownie wypisany z dodatkowym kursem doustnej amoksycyliny-klawulanianu. W ciągu następnych 4 miesięcy pacjent był oceniany przy 3 różnych okazjach z powodu uporczywych dolegliwości ze strony palca i za każdym razem otrzymywał krótki kurs doustnych antybiotyków z powodu przypuszczalnej infekcji palca.
Przy zgłoszeniu się do naszego ośrodka po 6 miesiącach od pierwszego urazu palec pacjenta wykazywał obrzęk paliczkowy dystalnie do stawu śródręczno-paliczkowego. Z powodu obrzęku i umiarkowanego bólu pacjent nie był w stanie aktywnie zginać palców w stawach międzypaliczkowych. W części bliższej palca występowały pęcherzykowe pęcherze, a w części dalszej łuszczenie się skóry, co nadawało palcowi wygląd wołowato-czerwony. Nie było obszarów fluktuacji ani podejrzanego ropnia (ryc. 1). Radiogramy ręki nie ujawniły żadnych niezdiagnozowanych złamań, zwichnięć, podskórnego powietrza ani zatrzymanych ciał obcych. Dodatkowo, nie było oznak odczynu kostnego sugerującego zapalenie kości i szpiku kostnego. Naszą roboczą diagnozą była przewlekła infekcja wywołana przez atypowe prątki lub grzyby, opryszczkowe zapalenie skóry z nadkażeniem bakteryjnym lub kontaktowe zapalenie skóry.
W badaniu pacjenta stwierdzono prawidłowe markery stanu zapalnego, w tym liczbę białych krwinek, wskaźnik sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne oraz ujemny wynik szybkiego testu na obecność wirusa opryszczki pospolitej. Na sali operacyjnej uzyskano rutynowe posiewy tkanek miejscowych, a dodatkowa próbka biopsji tkanki do hodowli i oceny mikroskopowej została wysłana do dermatopatologii. Odwarstwiona skóra została usunięta i nie znaleziono żadnych zatrzymanych ciał obcych w obrębie tkanek miękkich.
Wyniki śródoperacyjnego barwienia metodą Grama nie ujawniły żadnych organizmów i niewiele białych krwinek. Ostateczne posiewy na grzyby, pałeczki kwasooporne, wirusa varicella zoster, tlenowe i beztlenowe były ujemne.
Wyniki badań dermatopatologicznych były zgodne z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry, a barwienie hematoksyliną i eozyną ujawniło hiperplazję naskórka z łagodną spongiozą, limfocytarną i eozynofilową egzocytozę, degranulację eozynofilów w miejscu połączenia skórno-naskórkowego oraz umiarkowanie gęsty powierzchowny do głębokiego okołonaczyniowy naciek limfocytarny z rozproszonymi eozynofilami (ryc. 2). Dodatkowe badania immunologiczne w kierunku wirusa varicella zoster, wirusa herpes simplex, grzybów i bakterii były również ujemne.
Biorąc pod uwagę te wyniki, rozpoczęto podawanie miejscowo steroidu (propionian klobetazolu 0,05%) w uzupełnieniu do zaprzestania stosowania maści antybiotykowej. Dzięki tym zaleceniom terapeutycznym u pacjenta nastąpiła szybka poprawa objawów. Podczas 2-tygodniowej wizyty kontrolnej zakres ruchu, obrzęk, ból i rumień uległy radykalnej poprawie (ryc. 1). W końcowym badaniu kontrolnym 4 tygodnie po zastosowaniu naszych zaleceń dotyczących leczenia zakres ruchu i wygląd cyfry całkowicie się unormowały.