Discussion
PSCN pęcherza moczowego został po raz pierwszy opisany w 1984 roku przez Proppe i wsp. (3), którzy ukuli termin „pooperacyjny guzek wrzecionowatokomórkowy” w badaniu obejmującym serię ośmiu pacjentów z proliferacją komórek wrzecionowatych po zabiegach chirurgicznych. W artykule Proppe szczegółowo opisał wyniki kliniczne, cechy patologiczne i wstępne rozpoznania tych przypadków. Jednak ze względu na ograniczenia ówczesnej technologii autorzy nie analizowali zmian przy użyciu metod immunohistochemicznych i badali guzki jedynie przy użyciu mikroskopii świetlnej.
Badanie mikroskopowe ujawniło kilka ważnych cech PSCN (4,5), w tym przecinające się pęczki komórek wrzecionowatych, małe naczynia krwionośne i różne przewlekłe komórki zapalne rozproszone w zrębie śluzowatym. Komórki wrzecionowate były ułożone w pęczki lub guzki, które miały zbitą, kwasochłonną cytoplazmę i wydłużone, tępo zakończone jądra. Wśród komórek wrzecionowatych występowały liczne figury mitotyczne, ale bez istotnej atypii. Komórki wrzecionowate często wnikały w ściany pęcherza moczowego pomiędzy mięśniami gładkimi i przenikały przez ściany do otaczającej tkanki miękkiej bez naruszania włókien mięśniowych (2). W zrębie obecne były niewielkie ogniska krwawienia i umiarkowanego obrzęku. Komórki zapalne obejmowały komórki plazmatyczne, limfocyty i makrofagi, a w nielicznych przypadkach (5) podczas badania zidentyfikowano neutrofile i eozynofile. Necrosis and calcification were absent.
PSCN i sarcomatoid carcinoma są trudne do odróżnienia od siebie (2,6). Obie te choroby wykazują liczne podobieństwa, w tym liczne komórki wrzecionowate rozproszone w zrębie śluzowatym i różne przewlekłe komórki zapalne w otoczeniu. Rak sarkoidalny jest jednak rzadkim nowotworem złośliwym pęcherza moczowego, charakteryzującym się wyraźnie atypową proliferacją komórek wrzecionowatych i zwiększoną liczbą nieregularnych mitoz.
PubMed i Embase przeszukano pod kątem wszystkich doniesień o wrzecionowatych guzach pęcherza moczowego. Kryterium włączenia do badania było rozpoznanie PSCN pęcherza moczowego przez kierującego patologa. Zidentyfikowano 6 artykułów obejmujących 21 przypadków, w tym pacjenta opisywanego w niniejszej pracy. Ogólne informacje o pacjentach i dane histologiczne zestawiono w tabelach I i II.II). Wiek pacjentów wahał się od 40 do 85 lat (średnia 65 lat). Mężczyźni chorowali częściej niż kobiety (1,6:1). U większości pacjentów występował krwiomocz (4/6). Wielkość zmian wahała się od 0,4 do 4,5 cm (średnio 2,0 cm). Odsetek przypadków bez inwazji mięśniówki wynosił 62,5% (10/16), a immunohistochemicznie komórki zmian PSCN były dodatnie dla cluster of differentiation 68 (100%), wimentyny (100%), CK AE1/AE3 (84%), SMA (81%), aktyny swoistej dla mięśni (MSA; 80%), desminy (57%), p53 (60%) i EMA (14%). Białko S-100 było ujemne. Micci i wsp. (7) zidentyfikowali trzy sygnały dla chromosomu 7 w jednym przypadku metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ w interfazie. W innym doniesieniu wykazano, że PSCN i rak sarkoidalny barwią się dodatnio dla wimentyny, a niektóre PSCN barwią się dodatnio dla CK i EMA, co może prowadzić do błędnej diagnozy raka sarkoidalnego (6). Jednakże MSA i SMA są ujemne w tkance raka sarkoidalnego, ale dodatnie w tkance PSCN. Różnice są również widoczne w mikroskopii elektronowej, która ujawnia różnicowanie fibroblastyczne lub miofibroblastyczne w PSCN w przeciwieństwie do różnicowania nabłonkowego w raku sarkoidalnym (8,9).
Tabela I
Dane kliniczne 21 pacjentów z pooperacyjnym wrzecionowatokomórkowym guzkiem pęcherza moczowego.
| Przypadek | Wiek, lata | Płeć | Poprzednie zabiegi na pęcherzu moczowym | Objawy | Wielkość guzka, cm | T stage | Terapia | Stan obserwacji, miesiące | Badania | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 49 | M | Biopsja, 2 miesiące przed | Hematuria | 3.0 | 2 | PC | CIS (12) | Iczkowski et al (10) | |
| 2 | 83 | M | TUR, 1 week priora | Hematuria | 1.7 | 2 | TUR | NET (8,5) | Iczkowski i wsp. (10) | |
| 3 | 56 | M | 7 biopsji, 5 miesięcy priora | Nie | 0.8 | ND | TUR | NET (30) | Iczkowski et al (10) | |
| 4 | 70 | M | 13 TUR, 13 months priora | None | 0.4 | ND | TUR | NET (26.4) | Iczkowski i wsp. (10) | |
| 5 | 64 | M | TUR, 3 miesiące przed | Hematuria | ND | 2 | TUR | NET (24) | Micci i wsp. al (7) | |
| 6 | 75 | F | TUR | ND | 1 | 1 | 1 | TUR | NET (27) | Spiess et al (11) |
| 7 | 49 | F | F | TUR | ND | ND | a | TUR | NET(13) | Spiess et al (11) |
| 8 | 78 | F | TUR | ND | a | TUR | NET (2) | Spiess et al (11) | ||
| 9 | 71 | M | TUR | ND | ND | ND | 2 | PC | NET (67) | Spiess et al (11) |
| 10 | 40 | M | TUR | ND | ND | 1 | TUR | NET (45) | Spiess et al (11) | |
| 11 | 85 | M | TUR | ND | 1 | 1 | 1 | TUR | NET (46) | Spiess et al (11) |
| 12 | 76 | F | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | DOD (48) | Spiess et al (11) |
| 13 | 62 | M | TUR | ND | ND | a | TUR | NET (62) | Spiess et al (11) | |
| 14 | 72 | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | DOD (48) | Spiess et al (11) | |
| 15 | 66 | F | TUR | ND | ND | 1 | TUR | NET (34) | Spiess et al (11) | |
| 16 | 72 | M | ND | 4.5 | <2 | ND | NET (62) | Montgomery et al (5) | ||
| 17 | 73 | F | ND | ND | ND | ND | ≥3 | ND | ND | Montgomery i wsp. (5) |
| 18 | 45 | F | TUR, 2 tygodnie przed | Hematuria | 2.0 | ND | TUR | NET (24) | Lo et al (12) | |
| 19 | 55 | M | ND | Hematuria | ND | ND | TUR | NET (12) | Wick et al (13) | |
| 20 | 60 | M | ND | None | ND | ND | ND | TUR | NET (6) | Wick et al (13) |
| 21 | 71 | M | TUR, 5 tygodni przed | Hematuria | 1.5 | 3 | RC | NET (5) | Prezentowany przypadek |
TUR, resekcja przezcewkowa; ND, brak danych; PC, cystektomia częściowa; RC, cystektomia radykalna; CIS, carcinoma in situ; NET, brak dowodów na istnienie guza; DOD, zmarł (inna choroba); a, nieinwazyjny rak brodawkowaty.
Tabela II
Immunohistochemiczna reaktywność w 21 przypadkach pooperacyjnego wrzecionowatego guzka pęcherza moczowego.
| Badania | p53 | CK AE 1/3 | EMA | SMA | MSA | Desmina | Wimentyna | S-.100 | CD 68 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Iczkowski i wsp. (10) | 3/4 | 2/4 | 1/3 | 2/4 | 2/3 | 2/3 | 4/4 | 2/3 | 4/4 | 0/3 | ND | |
| Micci i wsp. | ND | |||||||||||
| Spiess et al (11) | ND | 10/10 | ND | 10/10 | ND | ND | 10/10 | ND | 10/10 | ND | 10/10 | |
| Montgomery i wsp. (5) | ND | 1/1 | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND |
| Lo et al (12) | 0/1 | 0/1 | 0/1 | 0/1 | ND | 0/1 | 1/1 | 0/1 | ND | |||
| Wick i wsp. (13) | ND | 2/2 | 0/2 | ND | 2/2 | 2/2 | 2/2 | 0/2 | ND | |||
| Obecny przypadek | ND | 1/1 | 0/1 | 1/1 | ND | 0/1 | 1/1 | 0/1 | ND | |||
| Ogółem | 3/5 | 3/5 | 16/19 | 1/7 | 13/16 | 4/5 | 4/7 | 18/18 | 0/7 | 10/10 |
CK AE 1/3, cytokeratyna AE 1/3; EMA, epithelial membrane antigen; SMA, smooth muscle actin; MSA, muscle-specific actin; CD, cluster of differentiation; ND, brak danych.
Większość PSCN pęcherza moczowego była leczona miejscowo za pomocą TUR. U dwóch chorych wykonano cystektomię częściową, a u chorej z niniejszego badania cystektomię radykalną. Nie wiadomo, czy PSCN był tylko rodzajem reaktywnej proliferacji, czy też prawdziwym nowotworem. Dane z obserwacji dostępne były dla 20 pacjentów. U 17 pacjentów nie doszło do nawrotu nowotworu ani przerzutów, co sugeruje, że PSCN jest zmianą łagodną. Dwóch pacjentów zmarło z powodu innych chorób. Tylko u jednego chorego 12 miesięcy po operacji rozpoznano raka in situ pęcherza moczowego, choć związek między nawrotem a PSCN nie jest jeszcze jasny. Ze względu na dobre wyniki obserwacji pooperacyjnej, najlepszym wyborem dla chorych z objawami jest prawdopodobnie TUR, natomiast cystektomia częściowa i radykalna nie powinny być zalecane. W celu zachowania jakości życia pacjenta zalecane są operacje oszczędzające pęcherz moczowy.
Podsumowując, w niniejszym doniesieniu opisano przypadek pacjenta z pooperacyjnym guzkiem wrzecionowatokomórkowym, który pojawił się w pęcherzu moczowym po TUR w leczeniu raka pęcherza moczowego. W sporadycznych przypadkach nawrót masy pęcherza moczowego po zabiegach chirurgicznych może nie być nowotworem złośliwym, ale reaktywnym rozrostem, takim jak PSCN. Dlatego przed każdym zabiegiem operacyjnym konieczne jest wykonanie biopsji przedoperacyjnej w celu diagnostyki. Po szczegółowej analizie patologicznej i postawieniu jednoznacznego rozpoznania TUR jest idealnym sposobem leczenia, pozwalającym uniknąć rozległych zabiegów chirurgicznych.