Free Press

Plany Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), plany Health Maintenance Organization (HMO), i plany Preferred Provider Organization (PPO) są różnymi rodzajami planów Medicare Advantage. Plany Medicare Advantage są innym sposobem na otrzymywanie świadczeń z Original Medicare poprzez prywatne firmy ubezpieczeniowe. Wszystkie plany Medicare Advantage muszą oferować co najmniej taki sam poziom pokrycia jak Original Medicare. Plany te mogą również oferować dodatkowe świadczenia, takie jak wizja, stomatologia, lub pokrycie leków na receptę.

Poznaj różnice w kosztach i pokryciu pomiędzy planami Medicare PFFS, HMO, i PPO.

Plany Medicare PFFS (Private Fee-for-Service)

Plany Medicare PFFS różnią się na wiele sposobów od innych planów Medicare Advantage. Jedną z istotnych różnic jest to, że firma ubezpieczeniowa, a nie Medicare, określa, ile płaci dostawcy i ile beneficjent płaci za pokryte usługi zdrowotne.

Plany PFFS Medicare zawierają umowy ze wszystkimi uczestniczącymi w Medicare dostawcami, którzy akceptują warunki płatności planu. W ramach planu PFFS:

• Nie musisz wybierać lekarza pierwszego kontaktu.
• Nie potrzebujesz skierowania do specjalisty.
• Nie ma gwarancji, że lekarz zaakceptuje warunki płatności planu lub zapewni ci leczenie, chyba że twój lekarz ma umowę z siecią PFFS lub wymagasz nagłego leczenia. Lekarze i inni dostawcy nie należący do sieci mogą zdecydować się na przyjęcie pacjenta objętego planem PFFS na zasadzie indywidualnej usługi i pacjenta. Oznacza to, że dostawca może odmówić pokrycia konkretnej usługi dla członka Medicare PFFS, nawet jeśli pacjent był leczony wcześniej lub inny pacjent otrzymał tę samą usługę. Jeśli masz plan Medicare PFFS, powinieneś potwierdzić, że twój dostawca akceptuje twój plan przy każdej wizycie.
• Może, ale nie musi istnieć sieć dostawców. Jeśli plan ma taką sieć, zazwyczaj nadal możesz chodzić poza siecią, jeśli dostawcy akceptują warunki płatności swojego planu. Zawsze należy potwierdzić to z wyprzedzeniem, ponieważ dostawcy mogą zmienić politykę z wizyty na wizytę.
• Plan musi pokryć każdą usługę, która jest uważana za medycznie niezbędną w ramach Original Medicare.
• Nadal płacisz składkę na część B, wraz z oddzielną składką na plan Medicare Advantage PFFS.

Twoje koszty w planie PFFS

W ramach planu Medicare Advantage PFFS, oprócz kosztów składki, płacisz wszelkie wydatki związane z podziałem kosztów ustalone przez twój plan (na przykład, copayments i coinsurance) w momencie otrzymania usługi. Następnie, dostawca wystawia rachunek na pozostałą kwotę. Niektóre plany Medicare PFFS zezwalają na „rozliczanie salda”, co pozwala świadczeniodawcom pobierać do 15% ponad to, co plan płaci za pokrytą usługę. W tym przypadku, płacisz pozostałą kwotę lub różnicę pomiędzy tym, co dostawca pobiera, a zwrotem kosztów przez plan.

Niektóre plany Medicare Advantage Private Fee-for-Service zawierają pokrycie na leki na receptę. Jeżeli twój plan Medicare PFFS nie zawiera leków na receptę, a potrzebujesz takiego pokrycia, możesz pozostać przy tym planie i zapisać się na plan leków na receptę Medicare Part D podczas Rocznego Okresu Wyborczego (AEP), który odbywa się od 15 października do 7 grudnia każdego roku. Możesz również zmienić plan na inny plan Medicare Advantage w tym czasie.

Plany Medicare Advantage HMO i PPO

Z planem Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO):

• Zazwyczaj musisz chodzić do lekarzy w ramach sieci dostawców.
• Zazwyczaj masz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i potrzebujesz skierowania do specjalisty.

Plany HMO mogą mieć niższe koszty w porównaniu do planu Medicare Advantage PPO lub PFFS.

W przypadku planu Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO):

• Zazwyczaj istnieje sieć preferowanych dostawców, z których możesz korzystać.
• Możesz również odwiedzać lekarzy i szpitale spoza tej sieci, ale zazwyczaj będziesz musiał zapłacić więcej, aby skorzystać z usług dostawcy niereferowanego.
• W przeciwieństwie do HMO, nie masz lekarza pierwszego kontaktu i nie potrzebujesz skierowania, aby zobaczyć się ze specjalistą.

Twoje koszty w planach HMO i PPO

W ramach planu Medicare Advantage PPO lub HMO, nadal płacisz składkę Części B, wraz ze składką planu Medicare Advantage. W przeciwieństwie do planów Medicare Advantage PFFS, dostawcy uczestniczący w Medicare zgadzają się zaakceptować zatwierdzoną przez Medicare kwotę jako pełną zapłatę za pokryte usługi (beneficjenci nadal są odpowiedzialni za wszelkie wydatki związane z dzieleniem kosztów planu). W ramach planu Medicare Advantage, dostawcy nie mogą korzystać z rozliczeń salda (z wyjątkiem planów PFFS).

Większość planów Medicare Advantage HMO i PPO zawiera pokrycie na leki na receptę. Jeśli chcesz pokrycia na leki, a twój plan HMO lub PPO go nie oferuje, nie możesz zatrzymać swojego planu i zapisać się na samodzielny plan Medicare Prescription Drug Plan (w przeciwieństwie do planów PFFS). Musiałbyś przejść na plan Medicare Advantage, który zawiera pokrycie lekowe podczas AEP (od 15 października do 7 grudnia każdego roku).

Który plan Medicare Advantage może być dla mnie najlepszy?

Oto zestawienie niektórych zalet i wad planów Medicare Advantage PFFS, HMO i PPO.

Zalety planów Medicare Private Fee-for-Service:

• Dają one większy ogólny wybór dostawcy niż HMO lub PPO.
• Członkowie PFFS nie są zazwyczaj związani siecią, a większość planów zawrze umowę z każdym zatwierdzonym przez Medicare dostawcą, który akceptuje ich warunki płatności.
• Masz prawo poprosić plan o „wcześniejszą decyzję pokrycia”, jeśli nie jesteś pewien, czy usługa medyczna lub pozycja jest opłacona. Jest to pisemny, wiążący dokument od twojego planu PFFS stwierdzający, czy pokryje on daną usługę.
• Jeśli twój plan PFFS nie zawiera pokrycia na leki na receptę, możesz dodać Medicare Part D Prescription Drug Plan. (Nie możesz tego zrobić z planami Medicare Advantage HMO lub PPO, które nie zawierają pokrycia na leki; musisz zmienić plany, jeśli chcesz pokrycia na leki.

Wady planów PFFS:

• Możesz mieć problemy ze znalezieniem dostawcy w swojej okolicy, który akceptuje twój plan i możesz potrzebować potwierdzenia przy każdej wizycie, czy dostawca pokryje usługę w ramach twojego planu.
• Zależnie od tego, czy twój plan pozwala dostawcom na wystawianie rachunków, plany PFFS mogą mieć wyższe koszty out-of-pocket niż plany HMO lub PPO. Bilansowanie oznacza, że możesz być odpowiedzialny za do 15% ponad to, co twój plan płaci za tę usługę, na dodatek do wymaganych copayments i deductibles.

Zalety planów Medicare Advantage HMO i PPO:

• Te plany mogą być lepsze dla kogoś, kto musi często widywać się z lekarzem i nie chce się martwić za każdym razem o brak leczenia, ponieważ dostawca nie akceptuje planu (należy pamiętać, że w planach PFFS, wszyscy dostawcy są zobowiązani do akceptacji członków PFFS w nagłych przypadkach medycznych).
• Możesz zazwyczaj uzyskać pokrycie na leki poprzez plan HMO lub PPO, który zawiera świadczenia na receptę. Znane również jako plany Medicare Advantage Prescription Drug, niektórzy beneficjenci mogą preferować prostotę posiadania wszystkich swoich świadczeń Medicare w ramach jednego planu.

Wady planów Medicare Advantage HMO i PPO:

• Możesz mieć mniejszą elastyczność w wyborze lekarzy. Plany te generalnie ograniczają cię do dostawców w sieci, lub wymagają, abyś zapłacił więcej za lekarzy spoza sieci.
• Jeśli twój plan nie zawiera pokrycia na leki na receptę, nie możesz dodać samodzielnego planu Medicare Part D Prescription Drug Plan. Jeśli chcą Państwo mieć takie pokrycie, muszą Państwo zrezygnować ze swojego obecnego planu Medicare Advantage i przejść na taki, który zawiera to pokrycie, lub wrócić do planu Original Medicare i dodać Medicare Part D Prescription Drug Plan. Możesz dokonać tej zmiany tylko podczas Rocznego Okresu Wyborczego (od 15 października do 7 grudnia).

Jeśli lubisz strukturę zarządzanego planu opieki i nie masz nic przeciwko płaceniu więcej za elastyczność dostawców, plan Medicare Advantage PPO może być dobrą opcją. Z drugiej strony, jeśli koszty są problemem, możesz zapłacić mniej w ramach planu HMO.

W dużym stopniu, plan Medicare Advantage, który jest najlepszy dla Ciebie będzie zależeć od tego, które plany są oferowane w Twojej okolicy i jakie są Twoje potrzeby zdrowotne. Jeśli wizyta u konkretnego lekarza jest dla ciebie ważna, upewnij się, że dostawca akceptuje każdy plan Medicare Advantage, który rozważasz.

Plany Medicare Advantage mogą się bardzo różnić pod względem tego, co pokrywają i ile płacisz, i nie każdy plan może być dostępny w twoim miejscu zamieszkania. Z tego powodu, to zawsze dobry pomysł, aby rozejrzeć się i porównać ceny. Aby rozpocząć porównywanie planów, wystarczy wpisać swój kod pocztowy w miejscu wskazanym na tej stronie. Możesz również porozmawiać z jednym z licencjonowanych agentów ubezpieczeniowych eHealth – informacje kontaktowe znajdziesz na dole strony.

.