Reprinted with permission from Glass TA, McAtee MJ. Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Thinking of poverty as a risk regulator rather than a rigid determinant of health allows family physicians to relinquish the feeling of helplessness when we provide medical care to low-income families and individuals. Możemy opracować rozwiązania, aby złagodzić zarówno rozwój czynników ryzyka, które prowadzą do choroby i warunki unikalne dla populacji o niskich dochodach, które zakłócają skutecznego zapobiegania chorobom i zarządzania. Możemy zwiększyć „odporność gospodarza” jednostki lub rodziny na skutki zdrowotne ubóstwa. Możemy wykorzystać rosnący wachlarz dostosowanych zasobów, które zapewniają pacjentom i rodzinom namacalne rozwiązania, tak aby utrzymanie zdrowia stało się realistycznym celem.
Practical Approaches to Mitigating the Health Effects of Poverty: What Family Physicians Can Do
Provide a patient-centered medical home (PCMH)
Strong primary care teams are critical in the care of low-income patients. Populacje te często mają wyższe wskaźniki chorób przewlekłych i trudności w poruszaniu się po systemach opieki zdrowotnej. Korzystają one z koordynacji opieki i opieki zespołowej, która odpowiada na potrzeby medyczne i socjoekonomiczne.
W całych Stanach Zjednoczonych obserwuje się tendencję do zwiększania płatności ze strony płatników rządowych i komercyjnych, aby zrównoważyć koszty zapewnienia potrzebnej opieki koordynowanej i zespołowej. Niektóre modele płatności zapewniają wspólne oszczędności i/lub płatności za koordynację opieki w przeliczeniu na pacjenta/miesiąc, jako dodatek do tradycyjnych opłat za usługi. Uzasadnieniem dla alternatywnych modeli płatności, szczególnie w odniesieniu do opieki nad populacjami o niższym statusie społeczno-ekonomicznym, jest fakt, że znaczące oszczędności kosztów można osiągnąć, gdy opieka koncentruje się na zapobieganiu i samodzielnym zarządzaniu w domu medycznym pacjenta, a nie na spowodowanej kryzysem, fragmentarycznej opiece świadczonej na oddziale ratunkowym lub w szpitalu. Rozpoznając i lecząc choroby wcześniej, lekarze rodzinni mogą pomóc w zapobieganiu kosztownym, możliwym do uniknięcia powikłaniom i zmniejszyć całkowity koszt opieki. Powinniśmy być odpowiednio wynagradzani za ten cenny wkład w zarządzanie zdrowiem populacji.
Praktyczna biegłość kulturowa
Członkowie zespołu PCMH mogą mieć pozytywny wpływ na zdrowie osób o niskich dochodach poprzez tworzenie przyjaznego, nieosądzającego środowiska, które wspiera długotrwałą relację terapeutyczną zbudowaną na zaufaniu. Znajomość Krajowych Standardów Usług Właściwych Kulturowo i Językowo (CLAS) w Zdrowiu i Opiece Zdrowotnej może przygotować praktyki i instytucje do świadczenia opieki w sposób promujący równość zdrowotną.
Pacjenci o niskich dochodach mogą być nieumyślnie zawstydzani przez zespół opieki zdrowotnej, gdy ich zachowanie jest postrzegane jako dowód „nieprzestrzegania zasad” (np. opuszczanie wizyt, nieprzestrzeganie reżimu medycznego, niewykonywanie badań). Pacjenci ci mogą nie czuć się komfortowo dzieląc się informacjami na temat wyzwań, które prowadzą do ich zachowań „niezgodnych z zasadami”. Na przykład, osoba o niskich dochodach może spóźnić się na wizytę 15 minut, ponieważ musi polegać na kimś innym w kwestii transportu. Pacjent może nie przyjmować przepisanych leków, ponieważ są one zbyt drogie. Pacjent może nie poddać się badaniom, ponieważ jego pracodawca nie zezwala na czas wolny od pracy. Pacjent może nie rozumieć drukowanych instrukcji dotyczących opieki, ponieważ ma niskie umiejętności czytania i pisania. Tacy pacjenci mogą zostać odrzuceni przez personel, ponieważ ich spóźnienia zakłócają harmonogram lub mogą nawet zostać całkowicie usunięci z praktyki z powodu powtarzającego się nieprzestrzegania zaleceń. Członkowie zespołu PCMH mogą dowiedzieć się, „dlaczego” nie stosują się do zaleceń i promować atmosferę tolerancji i adaptacji.
Pacjenci z niższych grup społeczno-ekonomicznych i innych marginalizowanych populacji rzadko dobrze reagują na polecenia pracowników służby zdrowia. Interwencje polegające na wzajemnym opowiadaniu sobie historii lub coachingu są bardziej skuteczne w przezwyciężaniu oporu poznawczego przed dokonywaniem pozytywnych zmian w zachowaniach zdrowotnych.22 Członkowie zespołu PCMH mogą zidentyfikować lokalne grupy, które zapewniają wsparcie typu peer-to-peer. Takie działania są zazwyczaj organizowane przez lokalne szpitale, organizacje wyznaniowe, wydziały zdrowia lub centra seniora.
Screen for socioeconomic challenges
Lekarze rodzinni regularnie wykonują badania przesiewowe w kierunku czynników ryzyka chorób; badania przesiewowe w celu identyfikacji problemów społeczno-ekonomicznych pacjentów powinny być również włączone do praktyki. Po zidentyfikowaniu wyzwań społeczno-ekonomicznych możemy pracować z naszymi pacjentami, aby opracować osiągalne, zrównoważone plany leczenia. Proste pytanie: „Czy (kiedykolwiek) ma Pan(i) trudności z wiązaniem końca z końcem pod koniec miesiąca?” ma czułość 98% i swoistość 60% w przewidywaniu ubóstwa.23 Niezobowiązujące pytanie o koszt leków pacjenta to kolejny sposób na rozpoczęcie rozmowy o społeczno-ekonomicznych przeszkodach w opiece.
Mieszkanie pacjenta również ma wpływ na jego zdrowie.24 Zespół opieki zdrowotnej powinien zapytać pacjenta, czy ma dom, który jest odpowiedni do wspierania zdrowych zachowań. Na przykład, zatłoczenie, infekcje i brak urządzeń są czynnikami ryzyka chorób. Wiedza o tym, że pacjent jest bezdomny lub ma niskiej jakości, nieodpowiednie warunki mieszkaniowe, pomoże ukierunkować jego opiekę.
Określ priorytety i stwórz realistyczny plan działania
Jako lekarze rodzinni kierujemy procesem terapeutycznym, współpracując z pacjentem i zespołem opieki w celu określenia priorytetów, tak aby cele leczenia były jasne i osiągalne. W wielu przypadkach możemy być zmuszeni do zawieszenia programu „załatw wszystko od ręki” na rzecz planu leczenia składającego się z małych kroków, który uwzględnia wspólne podejmowanie decyzji. Jest prawdopodobne, że pacjent o niskich dochodach nie będzie miał wystarczających środków (np. transportu na żądanie, elastycznego harmonogramu pracy, dostępnej opieki nad dziećmi), aby zastosować się do idealnego planu leczenia. Sformułowanie planu leczenia, który ma sens w kontekście okoliczności życiowych pacjenta, jest kluczowe dla osiągnięcia sukcesu.
Na przykład w przypadku pacjenta o ograniczonych środkach materialnych, który ma wiele przewlekłych schorzeń, w tym nadciśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze 240/120 mm Hg) i cukrzycę (A1c 12%), ważne jest, aby zacząć od zajęcia się podwyższonym ciśnieniem tętniczym i A1c. Badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego lub dyskusja na temat rozpoczęcia leczenia statynami mogą nastąpić później. Temu pacjentowi może być łatwiej przestrzegać schematu podawania insuliny z użyciem fiolek i strzykawek zamiast penów insulinowych, które są znacznie droższe. Najlepszym” lekiem dla pacjenta o niskich dochodach jest ten, na który go stać i który może on samodzielnie i niezawodnie podawać. Możemy świętować sukces z każdym małym krokiem (np. samodzielne podawanie jednej dawki insuliny dziennie zamiast braku insuliny), który przybliża pacjenta do kontroli choroby i lepszego zarządzania sobą.
Pomaganie nowo ubezpieczonym pacjentom w poruszaniu się po systemie opieki zdrowotnej
W wielu stanach rozszerzenie Medicaid umożliwiło osobom i rodzinom o niskich dochodach uzyskanie ubezpieczenia, być może po raz pierwszy. Nowo ubezpieczona osoba o niskich dochodach niekoniecznie będzie wiedziała, jak i kiedy umówić się na wizytę, nawiązać relację z lekarzem rodzinnym, zarządzać uzupełnianiem leków czy uzyskać skierowanie. Osoba taka może być zakłopotana ujawnieniem tego braku wiedzy zespołowi opieki zdrowotnej. Członkowie zespołu PCMH mogą pomóc, udzielając informacji nowo ubezpieczonym pacjentom w ramach praktyki. Na przykład, członkowie zespołu PCMH mogą upewnić się, że wszyscy pacjenci w praktyce wiedzą gdzie odebrać leki, jak je przyjmować i dlaczego, kiedy wrócić na wizytę kontrolną i dlaczego, oraz jak postępować zgodnie z planem leczenia od jednej wizyty do następnej. Bez tego typu współczującej interwencji, pacjenci mogą powrócić do starego wzorca poszukiwania opieki opartej na kryzysie, która jest często zapewniana przez oddział ratunkowy lokalnego szpitala.
Zapewnij wsparcie materialne rodzinom o niskich dochodach
Źródła, które są dostępne, aby ułatwić zajętym klinicystom zapewnienie wsparcia rodzinom o niskich dochodach obejmują następujące elementy:
- Reach Out and Read to program, który pomaga klinicystom zapewnić książki dla rodziców, aby zabrali je do domu i czytali swoim dzieciom. Badania wykazały, że Reach Out and Read poprawia umiejętności językowe dzieci.25
- 2-1-1 to bezpłatna, poufna usługa, do której pacjenci lub personel mogą uzyskać dostęp telefonicznie przez 24 godziny na dobę. W 2-1-1 pracują specjaliści ds. zasobów społecznych, którzy mogą połączyć pacjentów z takimi zasobami, jak żywność, odzież, schronienie, pomoc w płaceniu rachunków za media, usługi socjalne, a nawet możliwości zatrudnienia. Telefony uzupełniające są wykonywane, aby upewnić się, że klienci pomyślnie łączą się ze skierowaniami do zasobów.
- Krajowa infolinia ds. przemocy domowej jest obsługiwana 24 godziny na dobę przez przeszkolonych rzeczników, którzy są wyposażeni w celu zapewnienia poufnej pomocy i informacji pacjentom, którzy doświadczają przemocy domowej.
Lokalne szpitale, wydziały zdrowia i organizacje oparte na wierze często są połączone ze społecznymi zasobami zdrowotnymi, które oferują usługi, takie jak instalowanie urządzeń zabezpieczających w domach; zapewnianie zasobów żywnościowych; ułatwianie oceny i leczenia zdrowia behawioralnego; oraz zapewnianie transportu, szczepień i innych świadczeń osobom i rodzinom o niskich dochodach.
Praktyki mogą stworzyć folder zasobów zawierający informacje o lokalnych usługach społecznych, które mogą być łatwo dostępne podczas opieki nad pacjentami w potrzebie. To proste działanie włącza zasoby społeczności lokalnej do codziennego procesu opieki nad pacjentem, wzmacniając w ten sposób zespół opieki.
Uczestnicz w badaniach, które dostarczają istotnych dowodów
Większość badań, które istnieją na temat wpływu ubóstwa na zdrowie ogranicza się do identyfikacji różnic zdrowotnych. Jest to niewystarczające. Badania, które oceniają konkretne interwencje są potrzebne, aby uzyskać wgląd w to, co skutecznie łagodzi skutki ubóstwa na świadczenie opieki zdrowotnej i wyniki. Lekarze rodzinni mogą odegrać kluczową rolę w tych badaniach, ponieważ mamy bliskie relacje z pacjentami o niskim statusie dochodowym.26
Postulowanie w imieniu dzielnic i społeczności o niskim dochodzie
Lekarze rodzinni są liderami społeczności, więc możemy skutecznie popierać inicjatywy, które poprawiają jakość życia w dzielnicach o niskim dochodzie. Niektóre formy rzecznictwa, takie jak promowanie rozszerzenia Medicaid w danym stanie, są oczywiste. Inne działania mogą być specyficzne dla danej społeczności. Na przykład, pusta działka może zostać przekształcona w boisko do koszykówki lub piłki nożnej. Dom kultury może rozszerzyć programy, które obejmują wzajemny coaching zdrowotny. Można rozpocząć program spacerowy wśród mieszkańców mieszkań komunalnych. Współpraca z lokalnymi organami ścigania może wzmocnić zaufanie społeczności i zapobiec potencjalnemu uciskowi.27
Lekarze rodzinni mają lokalnych partnerów w orędownictwie, więc nie musimy działać w izolacji. W wyniku ustawy Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), szpitale nonprofit regularnie zgłaszają oceny potrzeb społeczności i współpracują z lokalnymi wydziałami zdrowia w celu ustanowienia planów działania, które odnoszą się do zidentyfikowanych potrzeb. Ocena potrzeb zdrowotnych społeczności (Community Health Needs Assessment, CHNA) odzwierciedla postrzeganie potrzeb przez konkretną społeczność, a każdy plan działania nakreśla wielosektorowe rozwiązania w celu zaspokojenia lokalnych potrzeb zdrowotnych. Lokalne CHNA są zazwyczaj dostępne w Internecie, podobnie jak związane z nimi plany działania. Lekarze rodzinni mogą wykorzystać informacje zawarte w CHNA, aby uzyskać dostęp do lokalnych liderów opieki zdrowotnej i połączyć siły w celu osiągnięcia optymalnego stanu zdrowia dla wszystkich w społecznościach, którym służymy, wspierając w ten sposób wizję AAFP.
Główni Autorzy:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Autorzy dziękują Robertowi „Chuck” Richowi Jr, MD, FAAFP, przewodniczącemu Komisji Zdrowia Publicznego i Nauki (CHPS), jak również członkom CHPS; oraz członkom Podkomisji ds. Równości Zdrowia (SHE), za ich wkład.
Dodatkowe podziękowania dla personelu pomocniczego:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Społeczne uwarunkowania zdrowia. Dostęp 5 lipca 2015 r.
2. United States Census Bureau. Poverty thresholds (Progi ubóstwa). Dostęp 5 lipca 2015 r.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; wygenerowane przy użyciu American FactFinder. Accessed July 5, 2015.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. The effects of poverty on children. Future Child. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. W: Berkman LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. City maps. Dostęp 5 lipca 2015 r.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Opieka zdrowotna w dwóch Amerykach. Dostęp 5 lipca 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. The Community Guide’s model for linking the social environment to health. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. High prevalence of type 2 diabetes in all ethnic groups, including Europeans, in a British inner city: relative poverty, history, inactivity, or 21st century Europe? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Biuro Statystyki Sprawiedliwości. National Crime Victimization Survey API . Dostęp 5 lipca 2015 r.
14. National Center for Education Statistics. Trends in high school dropout and completion rates in the United States : 1972-2009. Dostęp 5 lipca 2015 r.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Różnice w oczekiwanej długości życia ze względu na rasę i różnice w wykształceniu pogłębiają się, a wielu może nie nadrobić zaległości. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Ubóstwo, nierówności społeczne i zdrowie psychiczne. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Childhood poverty and health: cumulative risk exposure and stress dysregulation. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Poverty and Brain Development During Childhood: Podejście z perspektywy psychologii poznawczej i neuronauki. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. W: Illes J, ed. Neuroethics: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Development of a tool to identify poverty in a family practice setting: a pilot study. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Housing and health. Dostęp 5 lipca 2015.
25. Zuckerman B. Promoting early literacy in pediatric practice: twenty years of Reach Out and Read. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. President’s Task Force on 21st Century Policing. Sprawozdanie okresowe prezydenckiej grupy zadaniowej ds. policji XXI wieku. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Dostęp 5 lipca 2015 r.
(2015 COD)
.