Klasterowy ból głowy jest jednym z najcięższych bólów znanych ludzkości. Charakteryzuje się przeszywającym, wyniszczającym bólem trwającym od 15 minut do 3 godzin, a czasami dłużej. Ból jest zwykle zlokalizowany wokół lub przez jedno oko, albo na skroni. Seria klasterowych bólów głowy trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy i może występować raz lub dwa razy w roku, co drugi rok, a nawet rzadziej. Klasterowe bóle głowy mają tendencję do występowania częściej wiosną i jesienią.
Charakterystyka
Klasterowe bóle głowy występują częściej u mężczyzn niż u kobiet (stosunek 2,5:1). Około 1 na 250 mężczyzn ma klasterowe bóle głowy. Wiek wystąpienia klasterowych bólów głowy jest zwykle pomiędzy 20 a 45 rokiem życia, ale zdarzają się przypadki klasterowych bólów głowy występujących u nastolatków, a czasami bóle głowy zaczynają się po 50 roku życia, choć rzadko po 70 roku życia. Kobiety mają tendencję do starszego wieku wystąpienia niż mężczyźni. Zazwyczaj nie ma rodzinnej historii klasterowych bólów głowy, ale sporadycznie klasterowe bóle głowy występują w rodzinach.
Ból ataku klasterowego jest ekstremalny i zaczyna się bardzo szybko, zazwyczaj bez aury lub ostrzeżenia. W ciągu kilku minut staje się on bardzo silny. Chociaż ból jest zwykle zlokalizowany w okolicy oka lub skroni, może być bardziej intensywny w okolicy szyi lub twarzy. Zazwyczaj jednostronny, ból zmienia stronę u 10% do 15% pacjentów, albo podczas cyklu klasterowego, albo w następnym cyklu. Sam ból jest przeszywający, opisywany jako ostry, kłujący, a nawet „jakby wyrywano mi oko”
Długość ataków bólu głowy jest różna, ale średnio wynosi 45 minut. Pacjenci z klasterowym bólem głowy zwykle doświadczają 1 lub 2 bólów głowy dziennie, ale może to wzrosnąć do nawet 7 bólów głowy występujących w ciągu 24 godzin, lub zmniejszyć się do zaledwie 1 lub 2 ataków na tydzień. Ataki występują zwykle o tej samej porze każdego dnia, przy czym najczęstszy jest okres między godziną 21:00 a 22:00. Około 50% pacjentów zgłasza, że są budzeni przez bóle głowy. W czasie ataku zwykle występuje kilka z następujących objawów: łzawienie, przekrwienie nosa, katar, nastrzyknięcie spojówek, ptoza, mioza źrenic lub pocenie się czoła i twarzy. Nudności, bradykardia i ogólne pocenie się również występują u wielu pacjentów.
Historia przypadku
Richard jest 40-letnim mężczyzną z historią 4-tygodniowych cykli klasterowych bólów głowy, występujących raz w roku jesienią. Bóle głowy zaczęły się, gdy miał 35 lat. Okres klasterowy zaczyna się powoli, narastając przez tydzień i osiągając szczyt, w którym Richard ma 2 lub 3 silne ataki dziennie. Występują one w nocy od 22.00 do 3.00. Każdy atak klastra trwa od 40 do 90 minut, a ból jest silny. Ból głowy jest zawsze po prawej stronie i towarzyszy mu łzawienie oczu i przekrwienie nosa.
Badanie i plan leczenia
Richard odwiedza nasz gabinet w pierwszym tygodniu swojej 4-tygodniowej serii bólów głowy. Bóle głowy stają się coraz bardziej intensywne, a on sam jest nieszczęśliwy z powodu bólu. W tym momencie chcemy zastosować u Richarda schemat profilaktyczny i podać mu lek przeciwbólowy, aby złagodzić ostry atak. Postanowiliśmy zastosować prednizon, jedną tabletkę 20 mg rano i drugą przy kolacji (40 mg/dobę) przez 4 dni. Zmniejszymy dawkę do 20 mg/dobę po pierwszych 4 dniach, a następnie do 10 mg/dobę po kolejnych 6 dniach. Następnie całkowicie odstawimy prednizon w ciągu następnych 4 do 6 dni.
Ograniczenie ilości kortykosteroidów jest ważne z dwóch powodów: 1) poważne działania niepożądane są zmniejszone, i 2) jeśli to konieczne, możemy chcieć wykorzystać dodatkowy prednizon później w serii klastrowej. Jeśli pacjent był na dużej dawce steroidów przez 3 tygodnie, nie możemy użyć więcej kortykosteroidów. Natomiast ograniczając jego ilość do minimum, jesteśmy w stanie zastosować sterydy w późniejszym okresie klastra. Cierpiący na klaster mogą być bardziej podatni na martwicę głowy kości udowej przy użyciu kortykosteroidów.
Z prednizonem, zaczynamy powolną formę uwalniania werapamilu. Zaczynamy od dawki 240 mg/dobę; ostatecznie możemy ją zwiększyć do 2 dawek na dobę, co stanowi zwykle maksimum (480 mg/dobę). W miarę zmniejszania dawki prednizonu i odstawiania leku pacjent ma nadzieję, że werapamil będzie działał.
Użycie tlenu jako środka poronnego jest omawiane z Richardem, ale on woli poczekać. Podajemy mu tabletki sumatryptanu, 100 mg, ponieważ nie jest skłonny do samodzielnego wstrzykiwania sumatryptanu. Richard jest również poinstruowany, aby przykładać lód do miejsc, w których występuje ból. (Patrz Tabela 2 dla listy najczęstszych środków zapobiegawczych przepisywanych przy klasterowych bólach głowy.)
Wyniki
Sześć dni później, Richard dzwoni do biura. Miał 5 bardzo dobrych dni, ale w miarę zmniejszania dawki prednizonu, bóle głowy stają się coraz silniejsze. Tabletki Sumatriptan nie pomagają; ostatniej nocy miał 90 minut bardzo silnego bólu. W tym momencie przekonujemy Richarda, aby spróbował podawać tlen, w ilości 10-13 l/min, w zależności od potrzeb, i wypożycza zbiornik. Richard otrzymuje również sumatryptan w zastrzykach, 4 mg.
Kontynuujemy pierwotny plan zmniejszania dawki prednizonu i zwiększamy dawkę werapamilu do 480 mg/d. Będziemy monitorować ciśnienie krwi Richarda. Obecnie ma do dyspozycji tlen i zastrzyki z sumatryptanu jako środki przerywające; rozważamy dodanie litu lub walproinianu, podobnie jak indometacyny.
Widzę Ryszarda 4 dni później. Jest on teraz w trzecim tygodniu klasterów i według jego poprzedniego wzorca, ma 1 do 2 tygodni w cyklu. Jednakże, czasami okres klastrów może przekroczyć długość poprzedniego i zdarzają się przedłużone okresy klastrów do kilku miesięcy. Richard stwierdza, że tlen pomaga mu w bólach głowy.
Klastry są mniej dotkliwe, ale nadal występują regularnie dwa razy w nocy. Zastrzyki z sumatryptanu powstrzymują ataki w ciągu 10 minut od podania. Werapamil też może mieć jakiś wpływ. Zmniejszyliśmy dawkę prednizonu do 20 mg/dobę i postanowiliśmy zmniejszać ją przez następne 4 dni. Jeśli bóle głowy nasilą się dramatycznie, może wrócić do prednizonu.
Sześć dni później bóle głowy ustąpiły, a po tygodniu bez bólów głowy Richardowi odstawiono werapamil w ciągu 6 dni. Gdyby bóle głowy powróciły w ciągu tych 6 dni, natychmiast zwiększylibyśmy dawkę werapamilu do maksymalnej dawki 480 mg i rozważylibyśmy ponowne zastosowanie prednizonu.
Dyskusja
Ważne jest, aby określić, które leki są najbardziej skuteczne w leczeniu klasterowych bólów głowy u pacjenta, tak aby być gotowym do użycia ich w następnej serii klasterowej. Zazwyczaj zapisuję plan następnej serii w karcie pacjenta i informuję pacjenta o tym planie.
W przypadku Richarda, użylibyśmy tlenu jako środka przerywającego, z zastrzykami sumatryptanu. Jako środek zapobiegawczy otrzymałby werapamil, wzrastający do 480 mg/dobę, i około 2 tygodni prednizonu. Zamiast zastrzyków można rozważyć podanie zolmitryptanu w aerozolu do nosa, a blokady nerwu potylicznego są rozsądną możliwością. Inne środki zapobiegawcze obejmują lit, indometacynę, walproinian sodu lub topiramat.
Większość pacjentów z klasterowym bólem głowy ma przepisywane zarówno leki zapobiegawcze, jak i abortujące. Szczegółowy przegląd terapii aborcyjnych można znaleźć w lipcowo-sierpniowym numerze Practical Pain Management z 2010 roku. W porównaniu z leczeniem migreny, mamy stosunkowo niewiele leków, które są skuteczne w leczeniu klasterowych bólów głowy. W celu zminimalizowania stosowania kortykosteroidów, ważne jest, aby rozpocząć stosowanie leków zapobiegawczych we wczesnym okresie cyklu klasterowego. W typowym epizodycznym cyklu klasterowym rozpoczynamy podawanie leków wraz z pojawieniem się klasteru i odstawiamy wszystkie leki wkrótce po zakończeniu cyklu.
.