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Fibrose Cística (FC) há muito tempo que é considerada como uma doença da infância. Entretanto, com novas terapias inovadoras, os pacientes estão vivendo vidas mais longas e saudáveis, e a FC está lentamente sendo mais amplamente reconhecida também como uma doença dos adultos. Apesar dos avanços no tratamento, a esperança média de vida de um paciente com FC ainda está na quarta década de vida (1). As estimativas de sobrevivência na FC, no entanto, estão repletas de variabilidade. Um grupo único de pacientes que muitas vezes não se encaixa em nossos modelos típicos de previsão do curso da doença da FC são aqueles que recebem um diagnóstico na vida adulta. A identificação do gene da FC, o regulador de condutância da fibrose cística transmembrana (CFTR), permitiu um fenótipo mais leve de pacientes que podem ter sido previamente não reconhecidos para serem diagnosticados. Com os avanços na detecção do gene, os diagnósticos de FC em adultos estão em ascensão (2). Não é surpreendente que os pacientes com FC diagnosticada em adultos enfrentem uma série de emoções após o diagnóstico: alguns ficam aliviados por terem respostas para seus sintomas, e alguns ficam aterrorizados ao ler sobre as estatísticas de mortalidade. Infelizmente, há poucos dados avaliando as características clínicas e o curso da doença dos pacientes com diagnóstico tardio de FC para ajudar a orientar os clínicos no tratamento das questões e preocupações desses pacientes.

Na edição deste mês de AnnalsATS, Desai e colegas (pp. 1177-1185) fornecem uma análise perspicaz dos tempos de sobrevivência a partir do diagnóstico, e das características fenotípicas e genotípicas dos pacientes que receberam um diagnóstico de FC como adultos (≥18 anos de idade) (3). Utilizando o Canadian CF Registry, eles relataram taxas de sobrevida sem transplantação pulmonar de 10 anos de 87,7% e taxas de sobrevida de 15 anos de 86,1%. Eles também mostraram que a cada 5 anos de aumento na idade do diagnóstico, o risco de morte ou transplante era 24% maior. Fenotípicamente, os autores constataram que pacientes que receberam o diagnóstico como adultos tenderam a apresentar uma doença mais leve do que a população geral de FC, com um volume expiratório forçado médio em 1 segundo de 81%, menor prevalência de insuficiência pancreática (15%), menos diabetes relacionado à FC (3%) e menor positividade de cultura com Pseudomonas aeruginosa (30,4%). Além disso, os autores mostram que as mutações CFTR nesse grupo diferem em prevalência das descritas para a população de FC como um todo, com apenas 4,7% dos pacientes sendo F508del homozigotos e 38,1% sendo F508 heterozigotos, em oposição a >45% F508del homozigotos e >40% F508del heterozigotos (1). Pacientes sem mutações causadoras de FC identificáveis representaram 11,1% da coorte. Os investigadores tentaram explicar a possibilidade de que alguns pacientes que foram classificados como portadores de FC pudessem realmente ter tido um distúrbio relacionado à CFTR, conduzindo uma análise de sensibilidade de pacientes assintomáticos com testes de suor de ≤60 mmol/L versus aqueles com diagnóstico confirmado. Eles constataram que os grupos são bastante semelhantes fora das mutações de CFTR e observaram uma menor prevalência de insuficiência pancreática no grupo não confirmado.

Desai e colegas devem ser elogiados por trazerem à tona esse importante tópico referente a um grupo de pacientes com FC subestudado, para que a comunidade possa ter conversas mais esclarecedoras com adultos que receberam um diagnóstico de FC em relação às suas expectativas e prognóstico. Trabalhos anteriores na área de adultos diagnosticados com FC foram realizados utilizando o U.S. CF Foundation Patient Registry (CFFPR), e mostraram que aproximadamente 7-9% dos novos diagnósticos de FC em 1995-2005 foram feitos em adultos (4). As principais apresentações nesses adultos foram sintomas típicos relacionados à respiração, com sintomas gastrointestinais menos frequentes do que os observados em pacientes pediátricos; entretanto, sintomas como pancreatite e infertilidade masculina não puderam ser facilmente capturados. Esse estudo também mostrou que pacientes que receberam o diagnóstico de FC como adultos tinham menor probabilidade de apresentar insuficiência pancreática e maior probabilidade de ter testes de suor normal e mutações CFTR potencialmente mais brandas (4). Ao contrário de estudos anteriores em que as mulheres eram a maioria dos pacientes diagnosticados em adultos (5), Desai e colegas encontraram uma prevalência igual de homens e mulheres entre os sujeitos que receberam o diagnóstico de FC na idade adulta.

Se as taxas de mortalidade relatadas no estudo por Desai e colegas serão ou não aplicáveis à população americana é difícil de determinar, uma vez que se sabe que existem diferenças de sobrevivência entre pacientes com FC no Canadá e nos Estados Unidos (6). De fato, em uma análise recente utilizando o CFFPR, os investigadores relataram taxas de sobrevida de 10 e 15 anos de 76% e 65%, respectivamente, em pacientes adultos diagnosticados, em oposição às taxas de 88% e 86% relatadas neste estudo (7). Entretanto, o período de acompanhamento utilizando os dados do CFFPR foi até 2003, enquanto a análise do registro da FC canadense neste estudo acompanhou os pacientes até 2014. Outros estudos têm sido predominantemente avaliações unicêntricas (8, 9). Em um desses estudos, Rodman e colegas concentraram-se na avaliação de pacientes com mais de 40 anos de idade e dicotomizaram aqueles que receberam um diagnóstico precoce versus tardio na vida (9). Esses investigadores encontraram características genotípicas e fenotípicas em pacientes com diagnóstico tardio semelhantes aos relatados por Desai e colegas, com menos manifestações gastrintestinais, microbiologia mais benigna e menos complicações relacionadas à FC, como diabetes.

Desai e colegas não foram desenhados para abordar certos tópicos importantes, como o porquê de alguns pacientes receberem um diagnóstico tarde na vida, e como essa informação pode ser melhor comunicada a um paciente. A maioria dos pacientes que recebem um diagnóstico de FC tem menos de 2 anos de idade (1). No entanto, com testes genéticos melhorados, a FC está sendo diagnosticada em um número crescente de pacientes mais velhos (2). A maioria dos pacientes desta coorte nasceu em uma época que antecedeu a triagem de recém-nascidos, que foi implementada no Canadá em 2007-2017. Outros pacientes tinham características atípicas, incluindo a falta de insuficiência pancreática, que pode ter resultado na não realização do rastreamento de recém-nascidos, independentemente do tempo de implementação, e outros provavelmente passaram de clínico para clínico em busca de um diagnóstico sem o diferencial da FC na vanguarda. Surgem dúvidas sobre se o diagnóstico não foi feito devido à percepção contínua de que a FC é uma doença pediátrica, ou porque os sintomas não se manifestaram até mais tarde na vida e eram tão atípicos ou “leves” que a FC não estava no diferencial inicial. É necessária mais educação para que os clínicos tomem consciência das apresentações atípicas da FC, ou os testes diagnósticos, incluindo testes de suor e testes genéticos, não são viáveis para a prática geral? O fato de quase 5% dos pacientes apresentarem mutações homozigotas de F508del demonstra a heterogeneidade fenotípica da FC e apóia a noção de que podemos precisar de um nível mais alto de suspeita para diagnosticar a FC nesses pacientes. É necessário um trabalho adicional para avaliar os fatores que antecedem o diagnóstico de FC nesses pacientes adultos diagnosticados para entender melhor como podemos conseguir uma detecção mais precoce, particularmente em indivíduos que têm testes de suor normal e não apresentam insuficiência pancreática ou outras características que podem não ser capturadas com programas de triagem de recém-nascidos. Finalmente, estudos adicionais de comportamento-ciência precisam ser realizados para determinar como melhor comunicar este tipo de diagnóstico a um paciente adulto que pode ter tido sintomas durante anos que foram mal classificados (10). Embora a triagem de recém-nascidos provavelmente pegue alguns pacientes adicionais no futuro, é provável que continuemos a perder pacientes sem suficiência pancreática e com mutações CFTR incomuns, e devemos assegurar que as clínicas de adultos estejam equipadas para ajudar a atender apropriadamente a esse grupo único de pacientes.