O uso de ECMO para o tratamento da insuficiência respiratória aguda em adultos tem sido debatido desde meados da década de 1970. Antes da publicação dos resultados dos ensaios de ventilação convencional ou ECMO para insuficiência respiratória grave em adultos (CESAR), existiam dois ensaios clínicos aleatórios negativos em contradição com uma série de experiências institucionais positivas. A relevância destes ensaios randomizados para o ECMO moderno tem sido questionada devido a questões de seleção de casos, estratégias de ventilação, desenho de circuitos extracorpóreos e gerenciamento de doenças que eram completamente diferentes dos protocolos modernos.
CESAR é o primeiro ensaio contemporâneo randomizado controlado de referência de ECMO para insuficiência respiratória em adultos em comparação com os cuidados críticos de suporte convencionais. É importante ressaltar que a intervenção no CESAR foi encaminhamento para um centro ECMO e não tratamento com ECMO. Na verdade, apenas 75% dos pacientes referenciados com ECMO receberam ECMO. Apesar desta aplicação limitada, os dois principais efeitos da intervenção foram impressionantes. Primeiro, o tratamento de adultos com insuficiência respiratória grave em um centro que tem capacidade de ECMO resultou em aumento da sobrevida de 6 meses sem incapacidade grave em comparação com o tratamento convencional. Segundo, o encaminhamento para um centro que tem capacidade de ECMO foi econômico do ponto de vista do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido. A redução absoluta do risco para o resultado primário foi de 16%, o que se traduz em um número necessário de 6,2 pacientes para o tratamento. Dito de outra forma, a intervenção resultará em uma vida adicional salva para cada 6,2 em que for tentada, em comparação com o tratamento convencional.
Forças do estudo foram uma atribuição precoce aos grupos de tratamento, análise de intenção de tratamento, incorporação do risco de transporte no desenho do estudo, e uma análise econômica robusta. A previdência de seu desenho permite que os resultados sejam considerados de forma pragmática e reconcilia algumas questões não respondidas sobre o uso do ECMO. É importante ressaltar que o estudo mostra que o encaminhamento de ECMO é benéfico – e não a questão mais restrita do uso apenas de ECMO. Esta distinção permite uma tomada mais ampla dos achados do estudo. A esmagadora maioria dos hospitais responsáveis pelo manejo de adultos com insuficiência respiratória grave não tem capacidade de ECMO, embora sejam responsáveis pela decisão de encaminhar pacientes a um centro que o faça.
Embora os pontos fortes deste estudo, existem várias limitações que desafiam tanto a generalização quanto a validade dos achados. Como o manejo de pacientes randomizados para ECMO-consideração foi realizado em um centro especialista de alto volume de casos, cabe questionar se os resultados seriam semelhantes em centros menores ou menos experientes. Além disso, pode-se argumentar que os resultados são específicos do sistema de saúde do Reino Unido e não são generalizáveis para outras redes de saúde. Na verdade, a conversão da moeda em dólares americanos só deve ser interpretada como escala, e não como um reflexo da relação custo-benefício do ponto de vista americano. Três pacientes do grupo convencional que eram conhecidos por estarem vivos aos 6 meses mas que pediram para serem retirados do estudo foram excluídos do cálculo do desfecho primário devido à falta de informações sobre deficiência grave. Como os autores apontam, supondo que todos esses três pacientes tivessem sido gravemente incapacitados ou não, o risco relativo do desfecho primário seria de 0,67 (IC 95% 0,48-0,94, p = 0,017), e 0,72 (0,51-1,01, p = 0,051), respectivamente. Nesta última comparação, o desfecho primário falha por pouco o limiar de significância.
Um aspecto mais preocupante do estudo foi a falta de um protocolo de manejo para pacientes randomizados para o tratamento convencional, deixando o leitor a pensar se o grupo de referência ECMO foi comparado a um padrão de cuidado apropriado. Os autores indicam que houve uma diferença de 23% entre os grupos de tratamento com relação ao uso de uma estratégia de ventilação protetora pulmonar a qualquer momento. A menor adesão a essa estratégia no grupo de tratamento convencional poderia ser responsável pela diferença de mortalidade observada ou foi tentada universalmente, mas não foi possível nos pacientes mais doentes, devido à gravidade da doença subjacente? Nós nos perguntamos.
O estudo CESAR informa claramente nosso entendimento sobre o papel do encaminhamento ECMO em uma rede de saúde moderna, mas provavelmente não representará o referendo final sobre esta tecnologia. Mais estudos são necessários para mostrar que os resultados do CESAR não são meramente específicos para o único centro ECMO do estudo ou para o Reino Unido, mas que eles se aplicam a todos os adultos com insuficiência respiratória grave. A análise de custo-eficácia é encorajadora, mas seria necessária uma modelagem em outros ambientes de saúde antes da adoção por atacado. Em última análise, o ECMO provavelmente continuará sendo um produto de luxo sem uso de alto volume, e como tal, continuará a ter um lugar no gerenciamento da insuficiência respiratória grave nos centros de referência – independente da relação custo-efetividade. Novos desafios como a gripe H1N1 nos forçarão a reconsiderar a carga econômica do ECMO? Se assim for, o posicionamento ideal dos centros com essa capacidade precisará ser determinado, assim como os protocolos para iniciar as indicações e transferências. O tempo e as circunstâncias dirão.