O CASO
Uma menina de 16 anos de idade apresentou múltiplas pequenas furúnculos nas nádegas esquerdas. Após quatro semanas de eritromicina (ela era alérgica à penicilina) ela não conseguiu melhorar. Os esfregaços da ferida mostraram um crescimento puro de Staphylococcus aureus e assim foi mudada para doxiciclina (com base nos resultados de sensibilidade). Dentro de uma semana os sintomas dela tinham desaparecido.
Cinco meses depois ela apresentou mais furúnculos, desta vez na nádega direita. Mais uma vez ela começou a tomar eritromicina e algumas semanas depois ela reclamou de mais lesões na axila e coxa.
Em um questionamento mais aprofundado, seu irmão mais novo também sofreu de lesões similares. Ela foi encaminhada à pediatria para avaliação e continuou com a eritromicina. Nos quatro meses seguintes, ela sofreu de múltiplas lesões cutâneas incapacitantes nos joelhos, pernas, nádegas e axila, muitas das quais levaram a cicatrizes. Isto causou um trauma psicológico significativo, bem como dor e desfiguração.
Quando foi vista nos cuidados secundários, os dermatologistas tomaram esfregaços de uma lesão activa e das suas náuseas anteriores e mudaram-na para doxiciclina. Os seus esfregaços deram positivo para um Staphylococcus aureus positivo para Leukocidin (PVL) de Panton Valentine Leukocidin. Como seu irmão tinha história semelhante, toda a família recebeu tratamento de descolonização, quando todas as lesões ativas foram curadas.
No seguimento de seis meses após a descolonização, nenhuma das famílias tinha sofrido de lesões cutâneas.
O que é PVL?
Toxina PVL é um fator de virulência importante em algumas cepas de Staph aureus. Ela pode ser identificada tanto no Staph aureus resistente à meticilina (MRSA) quanto no Staph aureus sensível à meticilina (MSSA).
Parece que a incidência está aumentando no Reino Unido (720 casos relatados na Inglaterra e no País de Gales 2005-2006, 4.784 casos em 2009-2010), porém isso pode ser devido a uma maior conscientização e testes. As estirpes que produzem PVL podem causar furúnculos, necrosando a pele e necrosando as infecções de tecidos moles.
Estas infecções são frequentemente recorrentes ou não respondem aos tratamentos padrão. Raramente, o PVL que produz Staph aureuscan causa infecções invasivas, como pneumonia necrotizante, fascite necrotizante e osteomielite. Os pacientes são geralmente adultos jovens saudáveis que apresentam ao seu médico de família um histórico de furúnculos ou abcessos recorrentes (frequentemente em locais diferentes) durante um período de semanas ou meses. Pode haver um historial de agregação de infecções de pele dentro do mesmo agregado familiar ou grupo social, como desportos de contacto ou no ginásio. Nesses pacientes, os médicos de família devem considerar PVL produzindo Staph aureus e tomar um esfregaço da infecção atual, bem como de nares anteriores (e considerar outros locais). Deve ser enviado ao laboratório local de microbiologia para microscopia, cultura e sensibilidade, com o formulário solicitando especificamente testes para PVL produzindo Staph aureus e declarando detalhes clínicos apropriados.
Gerenciando PVL
Infecções menores não necessariamente precisam de antibióticos sistêmicos, mas podem precisar de incisão e drenagem.
Abscessos maiores ou celulite devem ser tratados com um curso de antibióticos de sete dias. A orientação da Public Health England (PHE) sugere flucloxacilina ou clindamicina para MSSA, rifampicina e outro antibiótico para MRSA, guiados por testes de susceptibilidade antimicrobiana quando disponíveis. As lesões ativas devem ser encobertas e a importância da higiene pessoal deve ser destacada (não compartilhar toalhas/água de banho). Alguns pacientes podem precisar de um curso mais longo ou antibióticos alternativos, portanto devem ser aconselhados a retornar se as lesões não cicatrizarem.
Todos os pacientes devem ser descolonizados uma vez que todas as lesões ativas tenham sido resolvidas.
PHE sugerem um regime de descolonização tópica de cinco dias (clorexideno 4% de lavagem corporal/champô diariamente e pomada de mupirocina três vezes ao dia). Se houver um histórico de provável colonização num contacto próximo (parceiro/membro da casa com infecção cutânea) então é prudente assumir que todos os contactos necessitam de descolonização com o regime como acima descrito. Se, no entanto, não existir tal historial, pode ser mais apropriado fazer o rastreio dos membros do agregado familiar antes de iniciar a descolonização.
Os doentes e os seus contactos devem estar conscientes da recorrência da doença relacionada com a PVL e devem ser aconselhados a contactar o seu médico de família se tal acontecer. Os pacientes que trabalham em ocupações onde terão contacto próximo com grupos vulneráveis devem ser encaminhados para a sua equipa local de saúde ocupacional. Em certos casos a exclusão de algumas funções pode ser necessária enquanto se aguarda tratamento.
- O Dr. Ratcliffe é um médico de clínica geral ST3, Llanederyn Health Centre, Cardiff