Abstract
Um higroma subdural é um acúmulo de líquido cefalorraquidiano no espaço subdural que pode ocorrer secundário a trauma e cirurgia, ou por razões iatrogênicas, tais como uma punção lombar. A punção lombar é um procedimento comumente utilizado para quimioterapia intratecal em pacientes com leucemia linfocítica aguda de células B (B-ALL), embora o higroma subdural seja uma complicação muito rara. Apresentamos um caso de higroma subdural fatal e refratário em um paciente com B-ALL.
1. Introdução
Higroma subdural é uma complicação pouco comum após punção lombar. Um higroma subdural é o acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) no espaço subdural que pode ocorrer por uma série de razões. Os higromas sub-durais são encontrados em todas as faixas etárias. O higroma subdural afeta os grupos etários críticos com menos de 5 anos e mais de 60 anos, quando o espaço dural é suficientemente grande para que o fluido se acumule. A demografia varia com base na etiologia subjacente: pode ocorrer por trauma e causas iatrogênicas relacionadas à hipotensão intracraniana espontânea ou idiopática. A apresentação clínica dos pacientes varia de assintomática a sintomática com dor de cabeça, alterações no estado mental, náuseas e vômitos, déficits neurológicos focais e convulsões. A patogênese dos higromas subdurais não é totalmente compreendida. A explicação mais comumente encontrada é um rasgo na camada aracnóide formando uma abertura de válvula esférica permitindo ao LCR uma passagem só de ida para o espaço subdural. Tem sido proposto que os higromas subdurais representam efusões subdurais proeminentes nas quais há uma separação da camada celular da borda dural com um acúmulo do fluido . A quimioterapia intratérmica (TI) é administrada através da realização de uma punção lombar e é amplamente utilizada em malignidades hematológicas e sistêmicas, tanto para fins profiláticos como terapêuticos. Apresentamos um caso de higroma subdural bilateral como complicação rara da administração de metotrexato intratérmico.
2. Apresentação do caso
Um homem de 69 anos de idade com história médica passada de leucemia linfoblástica aguda de células B positiva (B-ALL), doença arterial coronária, diabetes mellitus e hipertensão arterial foi admitido no hospital com náuseas e vômitos graves, fraqueza generalizada e dor de cabeça por um dia de duração. O paciente recebeu alta do hospital três dias antes de ser submetido a tratamento de indução para novo diagnóstico de B-ALL com dasatinibe, vincristina, dexametasona e metotrexato profilático intratecal. O paciente completou 4 ciclos de dexametasona 40 mg diários (administrada por via intravenosa a cada 6 horas) durante dois dias a cada ciclo semanal. O diagnóstico de B-ALL foi feito um mês antes da admissão neste hospital, quando o paciente apresentava pancitopenia grave. A citometria de fluxo sanguíneo periférico enviada no momento da apresentação inicial mostrou positivo para CD10, CD79a, CD34 e deoxinucleotidil transferase terminal (TdT) e negativo para mieloperoxidase (MPO), CD117 e CD33. A hibridização in situ da fluorescência da amostra da biópsia de medula óssea mostrou translocação BCR-ABL e ganho de RUNX1T1/8q, RUNX1/21q, MYC/8q, e cromossomo 5. Esses achados foram consistentes com um diagnóstico de B-ALL. Devido à sua idade e comorbidades, seu tratamento consistiu de dasatinib 140 miligramas (mg) por via oral diariamente, juntamente com dois ciclos de vincristina, quatro ciclos de dexametasona 40 mg diários e três ciclos de metotrexato intratérmico profilático. Ciclos adicionais de vincristina não foram dados devido às citopênias. As amostras de citologia do LCR obtidas durante a administração do metotrexato intratécal foram negativas para qualquer envolvimento de TODOS. O paciente obteve uma remissão hematológica e molecular completa após seu primeiro curso de tratamento. Ele estava previsto para seu próximo curso de metotrexato intratecal no dia da admissão, mas foi internado no hospital devido às queixas acima. Nas semanas anteriores, queixou-se de fraqueza generalizada nos braços e pernas e instabilidade da marcha associada a problemas de equilíbrio. Ele também relatou dores de cabeça intermitentes no lado esquerdo. Ao exame físico, ele estava afebril com 4/5 de força em todas as extremidades, mas sem déficits do nervo craniano. A avaliação laboratorial demonstrou que a contagem de células brancas era de 3.300 k/cmm, a hemoglobina era de 7.3 g/dL e a contagem de plaquetas era de 92.000, juntamente com hipocalemia. Inicialmente ele foi tratado com suporte com líquidos intravenosos e antieméticos. A ressonância magnética (RM) posterior do cérebro revelou o desenvolvimento de grandes coleções bilaterais de fluido extra-axial que pareciam ser subdurais no local, mais sugestivo de higromas subdurais. Houve também um efeito de massa associado com derrame sulcal e aproximadamente 3 mm de desvio da linha média direita (Figura 1). O paciente negou qualquer queda ou trauma recente. Sua punção lombar mais recente foi realizada seis dias antes de sua apresentação atual. A punção lombar foi realizada sob precauções assépticas seguindo a técnica otimizada para evitar vazamento no LCR. Em seguida, a neurocirurgia realizou um procedimento de perfuração com evacuação do líquido subdural com subsequente cabeça de tomografia computadorizada mostrando melhora na coleta do líquido subdural (Figura 2). No pós-operatório, o estado neurológico do paciente vacilou. Uma repetição da TC do cérebro foi obtida no quarto dia pós-operatório, devido a um novo slurring de fala e aumento da letargia, mas não foi alterada quando comparada com a RM do cérebro recente. A neurocirurgia colocou uma mancha de sangue epidural devido à suspeita de um vazamento de líquido cefalorraquidiano de baixa pressão. Ele também foi instruído a colocar sua cama na posição de Trendelenburg como tolerado. A ressonância magnética do cérebro revelou um aumento na coleta bilateral de líquido (Figura 3). A mentação e a função motora do paciente melhoraram, e a subsequente cabeça da TC mostrou uma ligeira melhoria na recolha do líquido. O paciente recebeu alta em casa e apresentou-se na clínica oncológica dentro de uma semana com piora do estado mental alterado, confusão, agitação, fraqueza nas extremidades inferiores, e problemas de equilíbrio. A repetição da TC da cabeça mostrou aumento recorrente da coleção de líquidos (Figura 4). Ele tinha orifícios de rebarbas colocados por neurocirurgia bilateralmente com sistemas de porta de evacuação subdural. As coletas de fluido se resolveriam e recorreriam ao longo do percurso hospitalar. Os exames repetidos continuaram a mostrar efeito de massa persistente, e seu estado neurológico continuou a declinar. A família do paciente decidiu que ele deveria receber alta hospitalar, e posteriormente morreu alguns dias depois.
>
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussão
A leucemia linfoblástica aguda é responsável por 20% dos casos de leucemia de adultos e tem um prognóstico significativamente mais pobre do que em crianças com taxas de sobrevida global de cinco anos de 30-40% . Entre adultos com mais de 55-60 anos, a probabilidade de sobrevivência diminui para 20% aos três anos . Com a quimioterapia de indução intensiva padrão, entretanto, aproximadamente 85-90% dos pacientes adultos alcançarão uma remissão completa . Os pacientes com leucemia linfoblástica aguda (TODOS) têm um risco substancial de desenvolver doença leptomeníngea. Na ausência de profilaxia do sistema nervoso central (SNC), até 50-75% dos pacientes podem desenvolver doença do SNC; assim, o metotrexato intratecal (TI) com ou sem citarabina via punção lombar ou reservatório Ommaya é um componente bem estabelecido da terapia de indução .
O mecanismo para higroma subdural via punção lombar (LP) não está bem estabelecido, mas presume-se que envolva um vazamento no LCR lombar com redução da pressão do LCR, resultando no deslocamento para baixo do cérebro com acúmulo do LCR nas camadas duras internas das convexidades cerebrais . O higrómio subdural bilateral seguindo o metotrexato profilático da TI é uma complicação muito rara que só tem sido relatada esporadicamente na literatura . Um estudo de pacientes com higromas subdurais após transplante de células-tronco hemopoiéticas concluiu que os pacientes estavam em maior risco de desenvolver coleções subdurais se tivessem uma PL, com ou sem quimioterapia de TI . Estima-se que o risco de higroma subdural sintomático após a punção lombar é de apenas 1-2% . Em nosso paciente, como não havia evidência de uma etiologia estrutural ou traumática prévia para redução da pressão do LCR, a administração de TI da quimioterapia neste paciente foi muito provavelmente o mecanismo causal da formação do higroma. No ensaio DASISION, a mielossupressão foi comumente relatada com a terapia com inibidor de tirosina quinase (TKI). Dasatinib tem sido conhecido por causar sangramento grave e fatal devido à disfunção plaquetária, e a incidência de hemorragia grave tem sido relatada em alguns pacientes, na maioria associada com trombocitopenia grave .
Patel et al. relatam um risco aumentado de sangramento do SNC em associação com a terapia com inibidor de tirosina quinase (TKI) devido ao seu efeito na função plaquetária . Embora higromas e hemorragias sejam entidades clínicas diferentes, alterações prohemorrágicas sutis podem favorecer o contínuo vazamento meníngeo do LCR.
O manejonitial dos higromas subdurais envolve medidas conservadoras, incluindo repouso no leito combinado com suplementação de líquidos, analgésicos e até mesmo cafeína. A mancha de sangue epidural (EBP) é indicada se o tratamento conservador for ineficaz, como no nosso paciente . Outras opções de tratamento incluem um aumento nos parâmetros de transfusão de plaquetas acima de 50.000-75.000 por μl, infusão contínua de soro epidural, ou injeção epidural de dextrano ou cola de fibrina. No entanto, mesmo com um manejo ideal, o tamanho do higroma subdural pode aumentar . Os higromas subdurais podem se tornar membranares e produzir efeito de massa nos hemisférios cerebrais, exigindo descompressão cirúrgica, como em nosso paciente (Figura 1). A punção lombar para terapia intratecal nestes pacientes com efeito de massa cerebral pode levar à hérnia cerebral fatal.
Neste relatório, descrevemos uma complicação rara, mas potencialmente fatal, da quimioterapia informática que os oncologistas devem estar cientes. Infelizmente, nosso paciente parecia ser uma completa remissão hematológica e molecular, e sua morte foi iatrogênica, uma complicação do tratamento. Deve-se notar que a quimioterapia de TI não é sem risco. A quimioterapia intratraqueal deve ser adiada se algum sintoma neurológico se tornar aparente ou se houver algum achado relativo durante a punção lombar, como baixa pressão de abertura ou uma torneira traumática que pode ocorrer porque a agulha espinhal está avançada além do espaço subaracnoideo colapsado. Dor de cabeça após a punção lombar é um potencial sinal de alerta que tem sido relatado por poucos pacientes antes do diagnóstico de higroma, e se isso ocorrer, o paciente deve ser prontamente avaliado com a consideração de imagens para excluir higroma ou hemorragia.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse a revelar.