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*Autor correspondente: M. Shariq Mukarram
Departamento de Clínica Médica
Jinnah Medical College Hospital
Karachi, Paquistão
E-mail:

Abstract

Background: A miopatia auto-imune necrosante é uma forma relativamente rara de miopatia inflamatória idiopática reconhecida. Apresenta clinicamente dor e fraqueza muscular proximal simétrica, associada a um nível nitidamente elevado de creatina cinase. Estas miopatias são geralmente imunes mediadas com uma boa resposta à imunoterapia.

Apresentação do caso: Apresentamos um caso de um homem de 32 anos de ascendência asiática, com um histórico de 6 meses de fraqueza muscular proximal simétrica. O paciente foi submetido a extensos trabalhos e foi diagnosticado com miopatia auto-imune necrosante.

Conclusão: O processo da doença da miopatia auto-imune Necrotizante ainda não foi completamente compreendido. Entretanto, um atraso no diagnóstico pode levar a potenciais complicações à medida que a doença progride rapidamente.

Palavras-chave

miopatia auto-imune necrosante, partícula de reconhecimento de sinal, hidroxi metil glutaril Co A redutase, creatina quinase, imunoglobulina intravenosa, interleucina-1, miosite inflamatória idiopática, doença intersticial pulmonar, doença mista do tecido conjuntivo

Introdução

Mioopatias inflamatórias idiopáticas são um grupo de condições crónicas, auto-imunes, que afectam principalmente a musculatura proximal. Estas são identificadas pela sua apresentação clínica que consiste em manifestações musculares e extra musculares. A miopatia auto-imune necrotizante apresenta-se em adultos com fraqueza muscular proximal progressiva sem o aparecimento de erupções cutâneas. Discutimos um caso de um homem idoso com queixas similares, sendo diagnosticado como um caso de miopatia auto-imune necrosante.

Apresentação do caso

Um paciente idoso de 52 anos de idade, do sexo masculino, previamente saudável, apresentou na clínica de reumatologia uma queixa de fraqueza progressiva nos membros superiores e inferiores nos últimos 6 meses. A fraqueza era caracterizada pela dificuldade em se levantar da posição sentada, pentear o cabelo e trocar de roupa. O paciente também se queixava de dor leve em múltiplas articulações, incluindo as articulações interfalangiana proximal e metacarpo falangeal das mãos, ombros e joelhos.

No entanto, não havia histórico de disfagia, dispnéia, erupções cutâneas, úlceras orais, fotossensibilidade e queda de cabelo ou perda de peso.

Nosso paciente não estava tomando nenhum medicamento miotóxico ou estatinas. A história familiar para distúrbios do tecido conjuntivo foi negativa.

A investigação laboratorial revelou um ESR de 65 mm/hr. com níveis séricos de CK acentuadamente elevados, 4418 unidades/l (variação normal 26-192).

Até agora o diagnóstico parecia óbvio e o paciente foi suspeito como um caso de Polimiosite, mas em testes posteriores o ANA revelou-se positivo com Anti-Jo-1 negativo. Neste momento, decidimos fazer mais algumas investigações e, em média, enquanto a biópsia muscular estava sendo planejada. A electromiografia estava anormal, mostrando músculos degenerativos degenerativos leves dos membros superiores e inferiores com unidade miopática. A SRP-IgG (partícula de reconhecimento anti-sinal) testou positivo enquanto os anticorpos HMGCoAR-IgG foram encontrados negativos. A biópsia incisional do músculo Quadriceps mostrou a presença de miofibras necróticas dispersas sem infiltrados inflamatórios.

Na base da apresentação clínica e evidências laboratoriais, foi feito o diagnóstico de Miopatia Autoimune Necrotizante.

O paciente foi inicialmente iniciado em Tab. Prednisolona 1 mg/kg/dia. Entretanto, a fraqueza do paciente era refratária à monoterapia com esteróides, com nível de CK de 3553 U/L aos 2 meses do início do tratamento. A terapia imunossupressora foi escalada para Tab. Azatioprina 0,80 mg/kg/dia, 6 meses após o qual ele teve uma recuperação funcional estável e melhorou a força muscular. Suplementos de cálcio e vitamina D foram dados como profilaxia contra a osteoporose induzida por esteróides juntamente com a tampa, Omeprazol, para evitar irritação gástrica. CP e LFTs regulares foram aconselhados a monitorar a toxicidade da azatioprina. A CK repetida foi 2100 (6 meses após o início da azatioprina). Os esteróides foram afilados gradualmente num período de quatro semanas. O paciente tinha melhorado clinicamente, notavelmente. A sua última CK foi encontrada em 150 U/L, e está actualmente a tomar azatioprina 0,5 mg/ kg duas vezes por dia, com acompanhamento mensal regular.

Discussão

O lado auto-imune do MNA é evidente pela sua associação com auto-anticorpos dirigidos contra partículas de reconhecimento de sinal e 3-Hidroxi- 3-metil glutaril-coenzima a redutase na maioria dos doentes .

Majoridade dos doentes jovens que sofrem de MNA são vistos como tendo anticorpos SRP. O HMGCR é o alvo farmacológico dos medicamentos Statin. Portanto, esses autoanticorpos são encontrados em pacientes expostos à medicação para estatina. A melhoria ocorre na maioria dos doentes após a paragem do agente ofensivo. Em alguns casos, ela persiste mesmo após a descontinuação do medicamento. Tais casos requerem terapia de imunossupressão .

NAM associada à exposição à estatina é discutida mais detalhadamente nas seções posteriores.

Além do uso da medicação com estatina, o NAM também pode ocorrer em um histórico de neoplasias e doenças do tecido conjuntivo e sua associação com diferentes neoplasias malignas tem sido bem estabelecida .

Um estudo que levou 63 pacientes já diagnosticados com MNA, demonstrou que dos 22 que estavam recebendo uma medicação de estatina especificamente atorvastatina e sinvastatina, 6 sofriam de câncer que incluía adenocarcinoma gastrointestinal (2 cólon 1 esofágico), adenocarcinoma pulmonar, adenocarcinoma ovariano, e timoma. 3 tinham uma associação rara com CTD, dos quais 2 tinham esclerodermia enquanto o outro sofria de síndrome de Sjogren. O restante dos 32 não tinha nenhum fator causal óbvio e foram denominados idiopáticos .

Para a apresentação clínica, a fraqueza muscular proximal foi identificada como o principal sintoma da doença. Sintomas adicionais incluem fraqueza das extremidades distal e inferior, com ou sem disfagia e dispnéia . O envolvimento muscular respiratório pode levar a uma fraqueza muscular grave dos músculos afetados, levando à insuficiência respiratória em alguns pacientes que necessitam de intubação .

Um relato de caso publicado recentemente mostra que miopatias necrosantes imunes podem se apresentar inicialmente com sintomas de inchaço do pescoço e disfagia. Antes deste relato, nenhum caso foi publicado com envolvimento inicial da cabeça e pescoço em pacientes portadores de MNA .

O diagnóstico de MNA requer evidências clínicas, eletrofisiológicas e patológicas. O valor mediano da CK é várias dobras acima do normal. A presença de SRP (IgG) ou HMGCR (IgG) é essencial. A eletrofisiologia deve mostrar os achados característicos de miopatia registrados pelo EMG. O padrão ouro para o diagnóstico continua sendo a biópsia muscular que revela miofibras necróticas com pouco ou nenhum infiltrado inflamatório. O NAM com a presença de Anti-HMGCR está normalmente relacionado com o uso de estatina. A presença de um destes anticorpos prediz uma resposta à imunoterapia .

Um estudo conduzido por Yves Troy et al., chamado NAM como uma doença com um fenótipo puro de Polimiosite. De 17 pacientes com um quadro clínico de polimiosite, 14 tinham NAM. Destes 14, doze eram suspeitos de NAM induzido por Statin devido à sua exposição anterior à Atorvastatina. Todos esses 12 pacientes tinham anticorpos para 3-Hidroxi-metil Coenzima A redutase glutaril, e nenhum anticorpo para SRP. O mesmo estudo identificou 3 estágios de miopatia. O estágio 1 inclui elevação isolada da CK sérica, o estágio 2 inclui elevação da CK sérica com força muscular normal e achado de EMG anormal, o estágio 3 inclui elevação da CK sérica, fraqueza muscular proximal e EMG anormal. O sujeito em nosso estudo foi identificado como candidato estágio 3 de acordo com estes estágios.

Durante o NAM, o espectro das miopatias inflamatórias inclui Polimiosite, Dermatomiosite e Miosite Corporal de Inclusão . A Tabela 1 abaixo compara as principais características de cada uma delas que podem ajudar a alcançar um diagnóstico bem sucedido.

Tabela 1. Características dos diferentes tipos de Myopatias Inflamatórias Autoimunes

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Tratamento do NAM inclui corticosteróides, imunossupressor de esteróides orais (metotrexato, azatioprina, micofenolato mofetil) e IVIG . A monoterapia com prednisona é geralmente insuficiente para o controle da doença, como é evidente no nosso paciente. Há um risco elevado de recidiva durante a conicidade do imunossupressor ou descontinuação. Muitos pacientes podem necessitar de múltiplos agentes imunossupressores . O tratamento agressivo é reservado para um caso refratário que inclui metilprednisolona intravenosa, IVIG, rituximab, ciclofosfamida e ciclosporina. O IVIG pode ser usado como uma alternativa aos imunossupressores para pessoas que possam desenvolver toxicidade contra ele ou que não sejam capazes de tolerá-los . Outra droga emergente no tratamento da miopatia inflamatória idiopática é o Anakinra, um antagonista humanizado recombinante do receptor da IL-1, já que há superexpressão da IL-1 no tecido muscular das miopatias inflamatórias. Um ensaio clínico revelou que de 15 pacientes com miosite refratária que foram tratados com Anakinra, 7 deles mostraram uma resposta clínica positiva durante um período de 12 meses. A eficácia deste medicamento no tratamento da IIM ainda está em consideração e necessita de ensaios aleatórios em larga escala .

Conclusão

NAM é uma miopatia imune mediada grave que tem uma variedade de apresentações clínicas. O diagnóstico precoce e a terapia imunossupressora imediata continuam sendo o padrão ouro para um prognóstico ideal e melhores resultados clínicos. O paciente, entretanto, precisa ser acompanhado por um período maior de tempo.

Consentimento

Consentimento livre e esclarecido escrito foi obtido do paciente para a publicação deste relato de caso.

Interesses concorrentes

Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.

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