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Abstract

Infecções intestinais são uma causa significativa de morbidade e mortalidade em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVCHS), especialmente em países em desenvolvimento. O presente estudo foi realizado para avaliar o espectro clínico e microbiológico em casos de HIV/AIDS com diarréia e para correlacionar a ocorrência de tais patógenos com caracteres de fezes, estado de soropositividade do HIV e contagem de CD4. As fezes de 154 indivíduos HIV soropositivos e 50 controles HIV negativos foram examinadas por microscopia direta, culturas fecais e testes serológicos (Clostridium difficile Toxin A, antígeno Cryptosporidium e antígeno Entamoeba histolytica ELISA). A contagem de células T CD4 foi feita usando contagem de FACS (Becton Dickinson). O estudo mostrou uma preponderância masculina (112 homens e 42 mulheres). A fraqueza, dor abdominal e anorexia foram os sintomas mais comuns. Os parasitas coccidianos foram a causa mais comum de diarréia em casos seropositivos de HIV. C. parvum foi visto em 60,42% enquanto Isospora belli em 9,03%. Entre os patógenos bacterianos C. difficile foi detectado em 18,06%, Escherichia coli diarréica em 11,11%, e Shigella spp. em 2,78%. As taxas de isolamento de patógenos foram maiores nos casos seropositivos de HIV e nos indivíduos com baixa contagem de linfócitos T CD4. A monitorização regular da contagem de linfócitos CD4 T e o rastreio de patogénios entéricos ajudará a melhorar a qualidade de vida das PVCHS.

1. Introdução

Infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) impõe um sofrimento monumental aos indivíduos aflitos, e no mundo em desenvolvimento em particular coloca uma grande carga no sistema médico . Para um país pobre e devastado pela pobreza, como a Índia, o flagelo do HIV/SIDA é muito infeliz. Um dos maiores problemas de saúde entre os doentes seropositivos devido à diminuição da imunidade é a sobreposição de infecções oportunistas, e é frequente ver-se que durante o curso da doença os doentes se tornam um jardim zoológico microbiano. Os pacientes podem ter várias infecções simultâneas, resultando em condições clínicas que representam desafios diagnósticos e terapêuticos .

Diarréia é uma dessas condições clínicas muito comuns em HIV/AIDS e foi incluída como critério para definir um caso de AIDS . Episódios de diarréia podem ser agudos e breves, intermitentes ou recorrentes, ou, em alguns casos, crônicos e graves. A diarreia pode diminuir significativamente a qualidade de vida dos pacientes e, se persistir, pode causar desidratação, má nutrição e perda de peso. A diarréia tem sido associada a 50% dos pacientes com HIV/AIDS no mundo desenvolvido e em até 100% dos pacientes residentes em países em desenvolvimento .

As causas da diarréia na AIDS podem ser infecciosas ou não-infecciosas. A diarréia não infecciosa pode ser devida aos efeitos adversos relacionados ao ART e à enteropatia por HIV. Vários estudos demonstraram que a diarréia infecciosa em HIV/AIDS é causada por uma variedade de patógenos, incluindo parasitas, bactérias, vírus, e fungos. Não há uma combinação específica de patógenos intestinais na diarréia associada ao HIV, e os agentes etiológicos variam de paciente para paciente e de país para país dependendo da distribuição geográfica, endemicidade, variação sazonal dos patógenos entéricos, e também do estado imunológico do paciente. É necessário um trabalho de diagnóstico incluindo microscopia directa, culturas fecais e testes serológicos para detectar antigénios específicos e/ou anticorpos específicos para cada doente, uma vez que a maioria destes agentes infecciosos são tratáveis.

Tendo em mente os antecedentes anteriores, este estudo foi realizado para avaliar o espectro clínico e microbiológico em casos de HIV/AIDS com diarréia registrados no maior hospital terciário de Delhi que atende pacientes não apenas de Delhi, mas também dos estados vizinhos de Uttar Pradesh, Haryana, Punjab, e Himachal Pradesh. O motivo foi compreender as etiologias microbianas da diarréia em tais casos para que investigações médicas apropriadas, terapia específica e aconselhamento nutricional adequado possam ajudar a reduzir os custos socioeconômicos e médicos para esta doença em nosso país.

2. Materiais e Métodos

2.1. População do Estudo

Cento e cinquenta e quatro indivíduos adultos soropositivos com diarréia que freqüentam a clínica de ART do Hospital Lok Nayak afiliado ao Maulana Azad Medical College, Nova Delhi, Índia, foram recrutados para este estudo, independentemente do seu estado de ART. Apenas os indivíduos seropositivos com diarréia que não receberam nenhuma terapia antidiarréica específica nas últimas duas semanas foram recrutados para este estudo. Também foram matriculados como grupo de controle indivíduos soronegativos HIV adultos com sintomas de diarréia, selecionados aleatoriamente, com 50 anos de idade e sexo, que vieram para exames de rotina de suas amostras de fezes ao laboratório de microbiologia do Maulana Azad Medical College, Nova Delhi. Os sujeitos que receberam qualquer terapia antidiarreica específica nas últimas duas semanas e/ou não estavam seguros do seu estado de HIV foram excluídos do grupo controle.

2,2. Desenho do estudo

Este estudo foi realizado de Abril de 2008 a Junho de 2011. Esta foi uma análise transversal para determinar o perfil clínico e microbiológico da diarréia em casos de AIDS e sujeitos do controle soronegativo do HIV. No momento da inscrição foi obtido o consentimento informado e foi solicitado a cada participante do estudo o preenchimento de um questionário que consistia em dados sociodemográficos e pessoais, histórico de episódios de diarréia, sinais e sintomas clínicos e assim por diante. Os espécimes fecais foram solicitados a todos os participantes. As amostras foram coletadas em um recipiente plástico descartável com tampa de rosca de boca larga limpa e transportadas para o laboratório de microbiologia pelos próprios pacientes no mesmo dia, evitando qualquer atraso desnecessário.

2,3. Definição de Diarreia

Diarreia foi definida como a passagem de três ou mais movimentos intestinais soltos ou aquosos em um período de 24 horas. A diarreia aguda foi definida como diarreia que durava 7 dias ou menos no momento da apresentação. A diarreia persistente foi definida como diarreia que durou mais de 7 dias mas menos de 14 dias no momento da apresentação. Diarréia foi chamada crônica se durou mais de 14 dias .

2.4. Exame laboratorial

Todas as amostras fecais foram submetidas a uma bateria de exames microbiológicos. As amostras foram armazenadas a 4 graus Celsius se houvesse um atraso no processamento. A cor, consistência e presença de sangue/muco/vermes nas fezes das amostras foram registradas. Um laço de amostra foi emulsionado em uma gota de soro fisiológico e iodo de Lugol em uma lâmina e examinado sob o microscópio para a presença de trofozoitos de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, hemácias, células pus, óvulos helmínticos e cisto. Foram preparados esfregaços de fezes, fixados por calor e corados com Gram, Kinyoun (coloração rápida de ácido modificado) e tricromado. Todas as amostras foram cultivadas diretamente, assim como após enriquecimento em Selenita F e Água Peptona Alcalina em ágar de Deoxicolato de Lisina Xilose e Ágar Bílico de Sal Bílico, respectivamente. Para isolamento do Campylobacter jejuni, que foi incubado em ambiente microaerófilo a 42°C durante 48 horas, foi utilizado o ágar deoxicolato de cefoperazona (CCDA). Para o isolamento de Aeromonas spp. e Yersinia enterocolitica, foram cultivadas amostras de fezes em meios selectivos Aeromonas e Yersinia selective media, respectivamente. Os organismos foram identificados com base nas características de suas colônias, testes bioquímicos e serologicamente através de teste de aglutinação de lâminas, utilizando anti-soros específicos disponíveis comercialmente. A detecção de C. difficile Toxina A, antigénio Cryptosporidium e antigénio E. histolytica em amostras de fezes foi feita por kits de Enzyme Immunoassay disponíveis comercialmente.

A contagem de linfócitos CD4 T de todos os participantes foi determinada pela contagem de FACS por Becton Dickinson.

2,5. Análise estatística

Para estudar a correlação entre as frequências de patógenos entéricos e a consistência das fezes foi aplicado o teste Kruskal-Wallis. Para estudar a relação entre a taxa de isolamento dos patógenos intestinais e o estado de seropositividade do HIV e a contagem de linfócitos CD4 T, foram utilizados o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher.

3. Resultados

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Saiu dos cento e cinqüenta e quatro indivíduos HIV soropositivos recrutados 112 (72,73%) eram homens e 42 (27,27%) eram mulheres. 64,94% dos indivíduos do estudo estavam na faixa etária de 26-35 anos, a faixa etária sexualmente ativa. A média de idade dos participantes do nosso estudo foi de 32,36 anos e a idade variou entre 18 e 68 anos. As maiorias (23%) dos nossos sujeitos eram analfabetos, e 21,7% tinham recebido educação até o nível do ensino fundamental.

Quadro 1 mostra a distribuição dos casos de acordo com os sintomas clínicos registrados no momento do recrutamento dos casos. Fraqueza, dor abdominal e anorexia foram os sintomas mais comuns associados à diarréia nos casos HIV soropositivos, enquanto dor abdominal, vômitos e febre foram as queixas mais comuns no grupo controle soronegativo do HIV.

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Sair de 154 casos seropositivos de HIV inscritos, apenas 144 participantes submeteram as suas amostras fecais. A maioria (60,39%) dos casos seropositivos de HIV teve diarréia crônica (Tabela 2) enquanto a maioria (72%) dos soronegativos de HIV teve diarréia aguda.

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A tabela 3 mostra os enteropatógenos isolados em relação à consistência das fezes. Determinados patógenos (C. parvum e I. belli) foram mais frequentemente detectados nas fezes aquosas, e isto foi considerado estatisticamente significativo (valor de P < 0,05), enquanto que os patógenos bacterianos (C. difficile, E. coli diarréica, e Shigella spp.) foram considerados significativamente mais frequentes nas fezes formadas (valor de P < 0,05). Os parasitas coccidianos foram a causa mais comum de diarréia em casos seropositivos de HIV, sendo C. parvum detectado em 60,42% dos casos. Entre os patógenos bacterianos, C. difficile encabeçou a lista com 18,06% de casos mostrando C. difficile positividade. Candida albicans foi isolada em 25,69% dos nossos casos.

Tabela 4 mostra a frequência de patógenos intestinais em relação ao estado de HIV dos casos em estudo. C. parvum, C. difficile e C. albicans foram encontrados significativamente mais comuns nos casos de estudo HIV-seropositivos do que no grupo de controle HIV negativo (valor de P < 0,05).

A taxa de isolamento de patógenos causadores de diarréia no HIV foi maior em indivíduos HIV soropositivos com contagem de CD4 inferior a 200 células/μL, em comparação com indivíduos HIV soropositivos com contagem de CD4 superior a 200 células/μL. Entretanto, a taxa de isolamento foi significativamente maior para C. parvum, I. belli, C. difficile e C. albicans apenas (valor de P < 0,05) em pacientes com CD4 < 200 células/μL como mostrado na Tabela 5.

4. Discussão

Diarréia é a segunda principal causa de visitas hospitalares nos países em desenvolvimento em pacientes com HIV/AIDS . A etiologia da diarréia na AIDS é multifatorial. Etiologias esperadamente infecciosas lideram a lista nos países em desenvolvimento em contraste com etiologias não-infecciosas nos países desenvolvidos. Há muitos estudos sobre os agentes etiológicos da diarréia em HIV/AIDS de várias partes do norte da Índia. Mas há muito poucos relatórios sobre os patógenos diarréicos isolados em casos de HIV/AIDS em relação à contagem de linfócitos CD4 T e características das fezes de Nova Delhi. Nosso estudo divulga os agentes etiológicos infecciosos da diarréia em pacientes com HIV/AIDS do hospital terciário mais movimentado e maior de Nova Delhi, localizado no coração da cidade. Este estudo também examina a correlação dos agentes diarréicos isolados com o estado de soropositividade do HIV, características das fezes e contagem de linfócitos CD4 T.

O presente estudo mostra uma preponderância de casos masculinos (112 homens em 154 casos) com uma relação homem-feminino de 2,66 : 1 como mostrado por outros estudos realizados em casos HIV-positivos com diarréia na Índia. A predomínio de casos masculinos pode ser devida à sua migração para as cidades metropolitanas (sendo Delhi um desses tipos) em busca de trabalho. Ficar longe do cônjuge por períodos mais longos e os homens serem promíscuos pelo hábito resultaram na aquisição da infecção pelo HIV. Além disso, a preponderância masculina pode ter sido devida ao fato de que no meio social existente na Índia, as mulheres não buscam cuidados médicos temendo o ostracismo e a perda do apoio da família. A idade média dos participantes do nosso estudo foi de 32,36 anos, sendo a faixa etária mais comum de 26-35 anos. Esta faixa da população é mais afetada porque é sexualmente mais ativa. Resultados semelhantes foram obtidos em um estudo do Sul da Índia, onde a idade média dos soropositivos HIV com diarréia foi de 34 anos e a idade média foi de 36 anos.

Os achados clínicos mais frequentes nos casos seropositivos de HIV com diarréia em nosso estudo foram fraqueza (64,93%), dor abdominal (61,69%), e anorexia (51,95%). Isto é semelhante ao que foi relatado por Chhin et al. do Camboja, onde dor abdominal (90,3%), febre (86,7%) e fraqueza (80%) foram as queixas mais comuns nos casos HIV positivos com diarréia. Fraqueza e anorexia foram os sintomas encontrados significativamente (valor de P < 0,05) associados à diarréia nos casos HIV positivos em comparação ao grupo controle soronegativo HIV (Tabela 1). A diarréia crônica foi significativamente maior (60,39%; valor de P < 0,05) nos HIV positivos do que nos HIV negativos (Tabela 2). Outro estudo do Norte da Índia relatou diarréia crônica em 69,3% dos casos de HIV. Vômitos, febre e náuseas foram mais freqüentemente vistos no grupo soronegativo para HIV com diarréia (associação estatisticamente significativa; valor de P < 0,05), e a maioria dos sujeitos neste grupo tinha diarréia aguda (36/50; valor de P < 0,05). Isso pode ser devido ao fato de que a diarréia nos soronegativos para HIV é muito provavelmente devido a causas infecciosas agudas, que são mais prováveis de estarem associadas com febre, náuseas e vômitos. E diarréia que é crônica na natureza, como é visto nos casos HIV positivos, é mais provável que esteja associada com anorexia, fraqueza e perda de peso.

Em nosso estudo C. parvum e I. belli foram significativamente mais comumente vistos a serem associados com fezes aquosas enquanto os enteropatógenos bacterianos (C. difficile, E. coli diarréico, e Shigella spp.) foram mais comuns nas fezes formadas (valor de P < 0,05). Um estudo da Zâmbia relata que as infecções com C. parvum, I. belli e G. lamblia estão associadas ao aumento do conteúdo de água das amostras de fezes em casos HIV positivos com diarreia. Uma maior positividade associada às fezes aquosas pode ser devida à infecção com os enteropatógenos mais invasivos e virulentos causando mais inflamação levando a diarreia aquosa e aumento de descamação. Esta observação da consistência das fezes dos pacientes com HIV/AIDS poderia ajudar no diagnóstico presuntivo dos agentes etiológicos intestinais e permitir que a investigação parasitológica seja direcionada para os casos mais prováveis de serem considerados positivos.

Nós descobrimos que os parasitas intestinais são os patógenos entéricos mais comuns associados à diarréia na população HIV-positiva do Norte da Índia. Um estudo de Chennai também documenta a prevalência de parasitas entéricos em pacientes com HIV com diarréia. O perfil microbiológico observado em nossos casos seropositivos de HIV é típico do que tem sido relatado por outros estudos indianos, sendo os parasitas coccidianos intestinais os patógenos entéricos mais comuns isolados entre os quais C. parvum foi o mais freqüente (60,42% dos casos). A taxa de positividade do Cryptosporidium em pacientes HIV-positivos com diarréia tem sido relatada na faixa de 5,71%-22,8% por vários autores indianos. A substancialmente alta positividade do Cryptosporidium em nosso estudo pode ser devida ao uso de mais de um método de detecção do Cryptosporidium, por exemplo, o método de Kinyoun modificado e o ELISA. Também poderia ser devido ao fato de que a maioria dos nossos casos tinha fezes aguadas e semiformes. Variações geográficas e sazonais também foram vistas como tendo impacto na prevalência deste parasita. O Cryptosporidium causa diarréia profusa e aquosa em pacientes com AIDS e pode produzir perda de líquidos de até 10 litros por dia. Pequenos oocistos resistentes ao ambiente, baixa dose infecciosa (10-100 oocistos) e oocistos resistentes a desinfectantes são alguns dos factores que influenciam a epidemiologia da infecção pelo Cryptosporidium. Como não há cura eficaz para a criptosporidiose, especialmente em indivíduos imunocomprometidos, ela geralmente tem um prognóstico ruim. A taxa de isolamento da Cyclospora (1,39%) e da Microsporidia (0,69%) foi bastante baixa no presente estudo. A razão para esta baixa detecção pode ser que estes patógenos são expelidos intermitentemente e podem não ter estado presentes nas amostras fecais submetidas ou podem ter sido provavelmente ignorados pelo microscopista inexperiente. O exame repetido das amostras fecais é recomendado para a sua detecção. Os métodos de diagnóstico como microscopia eletrônica de transmissão, histoquímica, coloração de anticorpos imunofluorescentes e métodos baseados em PCR devem melhorar e simplificar a sua detecção em amostras clínicas. Alguns autores relataram uma baixa porcentagem de Microsporidium (1,69%) e Cyclospora (1,69%), enquanto outros relataram uma alta porcentagem (41% e 2,6%) da Índia. Ascaris lumbricoides foi visto em 5,56% dos nossos casos, provavelmente devido à expulsão nas fezes com repetidas descargas de conteúdo intestinal em diarréia. G. lamblia e E. histolytica foram encontradas em 3,7% e 7,41% dos casos. A presença desses parasitas reflete a falta de higiene ambiental e saneamento. Eles foram vistos como causadores de diarréia crônica em hospedeiros imunocomprometidos.

Em nosso estudo, C. difficile foi o patógeno bacteriano mais comum identificado (18,06%). Isto indica que C. difficile é um patógeno entérico comum responsável pela diarréia em pacientes infectados pelo HIV, uma vez que são submetidos a antibioticoterapia repetida devido a infecções oportunistas, e os clínicos devem manter este patógeno como um diagnóstico diferencial quando procuram a causa da diarréia em HIV/AIDS, especialmente em países em desenvolvimento como o nosso, onde o acesso a antibióticos não está regulamentado. Um estudo da Nigéria relatou que a prevalência da infecção por C. difficile é de 43% e 14% para pacientes internados e ambulatoriais HIV positivos, respectivamente. C. albicans foi observada em 25,69% dos casos no nosso estudo. Isto pode ser devido à baixa imunidade e ao uso frequente de antibióticos. Uma alta taxa de isolamento de C. albicans (36%) em casos HIV positivos com diarréia foi relatada em um estudo anterior do nosso departamento no passado .

C. parvum, C. difficile e C. albicans eram significativamente mais comuns no grupo HIV positivo do que no grupo controle HIV negativo (valor de P < 0,05). Isto sugere que o estado imunodeficiente em AIDS torna as PVCHS mais suscetíveis a tais infecções, e uma vez estabelecidas, elas não são capazes de prevenir a proliferação ou limpar o agente infectante. Este achado corresponde bem com outros estudos e é uma observação comum em HIV/AIDS.

Em nosso estudo, casos HIV soropositivos com contagem de CD4 <200 células/μL tiveram uma taxa mais alta de infecção com certos patógenos, e isto foi encontrado como estatisticamente significativo como mostrado na Tabela 5. Os mais comuns entre esses patógenos foram os parasitas gastrointestinais oportunistas, C. parvum e I. belli, que causam infecção quando há uma desregulamentação do sistema imunológico, como é visto com a diminuição dos níveis de CD4. As taxas de isolamento diminuíram com o aumento da contagem de células CD4 devido à reconstituição imunológica observada após a administração efetiva da HAART. Isto está de acordo com o estudo conduzido por Tuli et al. que encontraram uma relação inversa entre as taxas de isolamento de patógenos entéricos e as contagens de CD4.

5. Conclusões

O presente estudo revelou que a maioria dos casos HIV positivos tinham diarréia crônica, parasitas coccidianos eram os principais patógenos incriminados na causa desta diarréia, e casos com fezes aquosas tinham uma taxa maior de patógenos detectados. As taxas de isolamento também foram maiores naqueles com contagem de CD4 <200 células/μL.

Para resumir nosso estudo, destaca-se a importância do diagnóstico precoce de patógenos intestinais causadores de diarréia em HIV/AIDS, pois isso contribuiria para reduzir significativamente a morbidade e mortalidade associadas a ela. Este estudo também enfatiza a necessidade de estabelecer instalações de diagnóstico apropriadas para a identificação de organismos entéricos nas fezes e sua pronta disponibilidade nos centros de saúde periféricos do nosso país onde a carga da doença HIV/AIDS está concentrada. Isto é vital como um atraso no transporte das amostras de fezes para os laboratórios urbanos distantes, e a falta de motivação por parte do paciente inconsciente desempenha um papel importante no caso de fatalidades associadas a esta doença.

Acreditoes

Os autores gostariam de agradecer a assistência técnica fornecida pela Sra. Kamlesh. Eles também gostariam de agradecer ao Dr. Sanjeev Saini por ajudá-los com a análise estatística.