Sir,
Uma gravida 4, para 4, de 50 anos de idade, mulher pós-menopausa apresentada com um caroço na mama direita de 6 meses de duração. Ela apresentava um nódulo móvel de 5,5 cm no seio direito sem linfadenopatia axilar. Todas as investigações de rotina foram normais. A biopsia revelou carcinoma ductal infiltrante e a paciente foi submetida a uma mastectomia radical modificada. O diagnóstico final baseado no relatório histopatológico foi carcinoma da mama direita pT3N0M0. Seu estado de estrogênio e receptor de progesterona (ER/PR) foi positivo. Todos os linfonodos axilares ressecados estavam livres de infiltração tumoral e a paciente recebeu radioterapia adjuvante na parede torácica e área de drenagem (45 Gy/20 frações/ 4 semanas) e 6 cursos de regime de CMF. A paciente foi iniciada a terapia com tamoxifeno adjuvante, 20 mg diários, que recebeu regularmente durante 5 anos sem interrupção. A pedido da paciente, nenhum tratamento hormonal adicional foi dado após 5 anos de terapia com tamoxifeno. A paciente esteve em acompanhamento regular até 2008 e este período foi livre de eventos. A espessura endometrial foi medida regularmente no acompanhamento e a espessura máxima observada foi de 7 mm.
A paciente não veio para acompanhamento durante 1 ano e apresentou sangramento por vaginame em janeiro de 2010. Não houve evidência de recidiva de câncer de mama. O exame ginecológico revelou hemorragia do colo uterino e um útero volumoso. A ecografia pélvica revelou múltiplas pequenas áreas anecóicas de tamanho 4,0 × 2,3 cm no útero. A citologia do esfregaço de Papanicolaou (Papanicolaou) revelou adenocarcinoma. Posteriormente, foi feita biópsia endometrial que confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma papilar seroso.
O paciente foi submetido a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral. A peça de panisterectomia revelou adenocarcinoma endometrióide moderadamente diferenciado, infiltrando mais da metade da espessura da parede uterina e estendendo-se até a junção uterocervical. Um em cada 6 linfonodos ilíacos direitos ressecados mostrou depósitos tumorais metastáticos. A paciente foi tratada com radioterapia de feixe externo radical pós-operatória 50 Gy/25 frações/ 5 semanas para a pélvis inteira, seguida de braquiterapia do manguito vaginal (CIV) 6 Gy por sessão por semana durante três sessões. Atualmente a paciente está livre da doença, 1 ano após a conclusão do tratamento.
A etiologia exata do carcinoma endometrial é desconhecida; entretanto, sabe-se que o tamoxifeno causa um aumento da incidência de adenocarcinoma do endométrio. A droga anticancerígena oral mais utilizada, o tamoxifeno é uma droga não esteróide que tem um efeito terapêutico anti-estrogênio na mama e um efeito estrogênico no endométrio de mulheres na pós-menopausa. Tornou-se uma terapia adjuvante padrão em pacientes com cancro da mama com receptores de estrogénio e progesterona positivos pré-menopausa porque reduz a recorrência global e o risco de cancro da mama primário contralateral em 40-50%. Mais recentemente, o tamoxifeno foi aprovado como um agente quimiopreventivo em mulheres com alto risco de câncer de mama. Os principais estimuladores de crescimento dos tumores endometriais são os estrogénios, mas paradoxalmente, o tamoxifeno actua como antagonista do estrogénio na mama e como agonista do estrogénio noutros tecidos, aumentando a espessura do epitélio vaginal, reduzindo os níveis séricos de colesterol e preservando a densidade óssea. Foram encontrados efeitos semelhantes aos do estrogênio nos receptores hormonais esteróides no endométrio, e efeitos promotores de crescimento foram encontrados nas células do carcinoma endometrial. Experiências sugerem que o tamoxifeno, como o estradiol, sensibiliza diretamente as células cancerosas endometriais aos efeitos dos fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs) que atuam através do receptor tipo I. Além disso, causa uma diminuição das proteínas de ligação aos IGFs e o aumento da fosforilação da tirosina, fornecendo um mecanismo molecular que explica os efeitos uterotrópicos que são observados com a terapia com tamoxifen.
As mulheres que tomam tamoxifen têm revestimentos endometriais mais espessos do que as mulheres que não tomam o medicamento. Esta observação não deve surpreender, considerando que o tamoxifeno é conhecido por ser um agonista/antagonista misto dos efeitos do estrogênio.
Os esfregaços de tamoxifeno podem ajudar a detectar câncer endometrial quando células glandulares atípicas estão presentes. A sonografia transvaginal/TVS pode avaliar a espessura do revestimento endometrial e é útil em pacientes de alto risco. A TVS mostrando uma espessura endometrial inferior a 8 mm é uma forte indicação da ausência de câncer endometrial associado ao tamoxifeno. A biópsia endometrial é recomendada em pacientes com anormalidades específicas, como no caso presente, sangramento anormal, presença de células endometriais no Papanicolau e células glandulares atípicas de origem indeterminada e para triagem de síndromes de alto risco.
Trinta e seis por cento dos cânceres endometriais se desenvolvem dentro de 3 anos após a terapia com tamoxifeno. Os resultados mostraram um aumento de 7,5 vezes no risco de desenvolver câncer endometrial no grupo receptor de estrogênio positivo tratado com a terapia com tamoxifen. De acordo com Barakat, o risco relativo de ocorrência de câncer endometrial no grupo tratado com tamoxifeno, aleatorizado, foi de 7,5:1000. O período médio entre o início da terapia com tamoxifeno e a ocorrência de carcinoma endometrial é de 0,7-8,1 anos. No presente caso, o carcinoma endometrial ocorreu após um período de defasagem de 14 anos. Portanto, os pacientes com câncer de mama em terapia com tamoxifeno devem ser acompanhados por um período mais longo. A espessura do endométrio é o principal indicador para monitorar a evolução do carcinoma endometrial, portanto, a TVS regular é indicada durante o acompanhamento e se a espessura observada for superior a 8,0 mm do que todas as medidas diagnósticas devem ser consideradas. Em resumo, o risco de câncer endometrial aumenta após a terapia com tamoxifen para câncer de mama invasivo; entretanto, o benefício líquido da terapia com tamoxifen adjuvante supera em muito o risco de desenvolver câncer endometrial.