Reflexos Cardiovasculares
A avaliação inicial do controle autonômico normal do sistema cardiovascular é a resposta postural da pressão arterial e freqüência de pulso. O paciente deve estar supino por pelo menos 2 minutos antes que a pressão arterial e a frequência de pulso sejam registradas. A pressão arterial deve ser registrada em intervalos de 2 minutos ao ficar de pé por 8 a 10 minutos ou até que os sintomas ocorram. Os pacientes devem ser observados cuidadosamente durante este exercício a fim de evitar hipotensão até o ponto de síncope. A assistência deve estar disponível para evitar que o paciente se lesione. Caso ocorra síncope, o paciente deve ser imediatamente colocado na cabeça para baixo, pernas em posição elevada para restaurar a perfusão cerebral.
Alterações na freqüência cardíaca podem ser registradas por uma faixa de ritmo contínuo em um eletrocardiograma convencional obtido por 30 segundos antes e 60 segundos depois de ficar de pé. Em indivíduos normais, a aceleração reflexa da frequência cardíaca é máxima aproximadamente 15 segundos depois de em pé e diminui para uma frequência quase supina em aproximadamente 30 segundos depois de em pé. O não aumento da freqüência cardíaca com o desenvolvimento de hipotensão ortostática sintomática é indicativo de disfunção autonômica.
A manobra de Valsalva é um método comumente utilizado para avaliar o controle autonômico normal ou desordenado da pressão arterial e da freqüência cardíaca. O teste requer a manutenção da expiração forçada contra a resistência por pelo menos 7 e, de forma otimizada, por 15 segundos. A resposta fisiológica à manobra de Valsalva foi dividida em quatro fases. Na primeira fase, a pressão sanguínea aumenta ligeiramente devido ao aumento da pressão intratorácica. Como a expiração forçada é continuada, a pressão arterial média e a pressão de pulso diminuem. Durante a segunda fase, a frequência cardíaca começa a aumentar. A terceira fase começa com a liberação da expiração forçada e consiste em uma queda adicional na pressão arterial devido a uma queda repentina na pressão intratorácica, e o aumento da freqüência cardíaca é mantido ou pode acelerar ainda mais. A quarta fase está associada ao aumento do débito cardíaco, hipertensão “exagerada” e, finalmente, uma bradicardia reflexa. Na disfunção autonômica, a pressão arterial diminui progressivamente enquanto a expiração forçada pode ser mantida e a frequência cardíaca não aumenta. Durante a quarta fase, não há “overhoot” da pressão arterial, mas apenas uma recuperação gradual da pressão arterial pré-Valsalva, e não ocorre bradicardia reflexa.
As alterações na pressão arterial e freqüência de pulso durante a manobra de Valsalva ocorrem em questão de segundos e podem ser gravadas com precisão apenas com um dispositivo de gravação intra-arterial. Ao repetir a manobra várias vezes após intervalos de repouso de 3 a 5 minutos, no entanto, geralmente é possível documentar a ocorrência do excesso de pressão arterial da fase 4 com um esfigmomanômetro convencional. Da mesma forma, uma fita contínua de ritmo eletrocardiográfico durante várias manobras de Valsalva, interrompidas por intervalos de repouso, permite observar alterações observáveis e mensuráveis na freqüência cardíaca que não poderiam ser apreciadas pela palpação radial ou auscultação apical. Resultados igualmente confiáveis são obtidos com o paciente em posição sentada ou supina.
Uma indicação sutil, mas importante, de disfunção autonômica é a ausência de arritmia sinusal associada à respiração. Uma faixa contínua de ritmo do eletrocardiograma convencional é registrada enquanto o paciente é instruído a respirar lenta e profundamente a uma taxa de 6 respirações por minuto. A frequência cardíaca normalmente aumenta com a inspiração e diminui com a expiração, e a uma frequência respiratória de 6 por minuto a diferença entre a frequência cardíaca mais rápida e a mais lenta é normalmente superior a 15 batimentos por minuto. Diferenças de 10 batimentos por minuto ou menos são observadas na disfunção autonômica.
Testes adicionais de resposta cardiovascular podem ser realizados à beira do leito para avaliar a integridade autonômica. A indução de estresse mental na forma de um problema aritmético mental freqüentemente produz um pequeno (menos de 10 mm Hg) aumento na pressão arterial sistólica. Da mesma forma, a imersão de uma extremidade (pé ou mão) em água gelada durante 1 a 3 minutos resulta num aumento da pressão arterial sistólica no membro não imerso. O problema com esses dois exames é que indivíduos normais podem não responder com um aumento da pressão sistólica, portanto a ausência de resposta não implica necessariamente em disfunção autonômica. Finalmente, a integridade do sistema autonômico pode ser avaliada por meio de um dinamômetro de mão, um dispositivo que mede a força de preensão manual. O teste requer que o paciente mantenha 30% da força máxima de preensão manual durante 3 a 4 minutos. A manobra produz um aumento da pressão arterial sistólica em indivíduos normais.