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Este documento foi revisto e aprovado pelo Conselho de Administração da Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos (SAGES) em Mar 2017.

Autores

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

Desde a publicação das diretrizes SAGES para a profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) durante cirurgia laparoscópica em 2007 (1), o American College of Chest Physicians (ACCP) publicou suas diretrizes abrangentes que abordam a profilaxia do TEV para pacientes de cirurgia não ortopédica (2). Após cuidadosa revisão, o comitê de diretrizes SAGES aprovou o endosso das diretrizes ACCP em vez de atualizar nossas diretrizes anteriores de TEV.

As diretrizes ACCP utilizam os sistemas de estratificação de risco de TEV de Rogers (3) e Caprini (4) e esboçam estratégias de profilaxia baseadas no risco calculado de TEV. Para pacientes de risco muito baixo, recomenda-se a ambulação sem quimioprofilaxia ou profilaxia mecânica. Para pacientes de baixo risco, recomenda-se a profilaxia mecânica com compressão pneumática intermitente (IPC). Para pacientes de risco moderado de TEV, as diretrizes sugerem heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada (UH), ou prevenção mecânica com IPC. Para pacientes de alto risco, as diretrizes ACCP recomendam LMWH ou UH mais meias elásticas ou IPC.

As diretrizes ACCP de 2012 são fáceis de usar, são mais abrangentes e baseiam-se em evidências mais fortes do que as diretrizes de prevenção SAGES VTE de 2007. No entanto, não são dirigidas especificamente a pacientes de cirurgia laparoscópica. Existem diferenças no risco de TEV entre os procedimentos abertos em comparação com os realizados por laparoscopia. Em um estudo comparando a incidência de TEV após laparoscopia versus cirurgia aberta em 138.595 pacientes, houve uma redução estatisticamente significativa no risco de TEV após cirurgia laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta (5). O tipo específico de procedimento não é considerado no cálculo do risco de TEV.

Uma meta-análise na colecistectomia laparoscópica indicou que o uso rotineiro da quimioprofilaxia para TEV provavelmente seria desnecessário e sugeriu considerar seu uso apenas em pacientes de maior risco com base na estratificação do risco (6). A incidência global de trombose venosa profunda (TVP) clinicamente evidente foi de 1,6% sem profilaxia. Dois estudos randomizados incluídos nessa análise relataram o risco de sangramento importante; um não relatou sangramento importante, enquanto o outro estudo relatou sangramento importante em 2% no grupo da heparina contra 3% no grupo sem quimioprofilaxia. Usando as diretrizes da ACCP, muitos pacientes deste estudo podem ter estado em risco baixo a moderado usando qualquer um dos sistemas de pontuação e não receberiam profilaxia para uma pontuação de Caprini de 0, IPC para uma pontuação de 1-2, ou UH, LMWH, ou IPC para uma pontuação de 3-4 (risco moderado). Com base na meta-análise, não houve benefício significativo da quimioprofilaxia em pacientes com colecistectomia.

Em pacientes submetidos à cirurgia do cólon com ou sem câncer, há uma redução no TEV usando uma combinação de CIP e quimioprofilaxia. Dados da Michigan Collaborative de 3.464 pacientes em dupla terapia mostraram um risco de 1,7% de TEV com laparoscopia esquerda vs. 0,5% para colectomia direita (7). Neste estudo, pacientes mais idosos, aqueles com maior índice de massa corporal (IMC) e pacientes com angina e infecção pós-operatória apresentaram um risco aumentado de TEV. Com IPC ou quimioprofilaxia isoladamente (terapia única), o risco de TEV foi quase o dobro do risco de usar ambas as terapias. Eles não encontraram diferença no risco de TEV com UH versus LMWH. Não foi observado um risco aumentado de sangramento. Em geral, esses pacientes caíram no grupo de Caprini de risco moderado a alto e a terapia dupla teria sido apropriada. A duração ótima da tromboprofilaxia foi estudada em um estudo randomizado de 225 pacientes submetidos à coletoromia laparoscópica para câncer. A incidência de TEV com uma semana de profilaxia de heparina foi de 9,7 contra 0% dos pacientes que receberam 4 semanas. Os autores concluíram que o uso prolongado de quimioprofilaxia é seguro e reduz o risco de TEV em comparação ao uso de 1 semana de heparina (8) . Estas recomendações estão alinhadas com as diretrizes da ACCP, mas o pequeno número de pacientes neste único estudo limita fortemente nossa capacidade de suportar quimioprofilaxia prolongada.

VTE é um problema desafiador após a cirurgia bariátrica, mas há poucos ensaios controlados aleatórios estudando a tromboprofilaxia nesta população. A maioria dos pacientes de cirurgia bariátrica carrega múltiplos fatores de risco para TEV e, portanto, estão pelo menos em risco moderado para TEV no pós-operatório. Apesar do elevado risco de TEV, a incidência de TEV pós-operatório é baixa. Uma meta-análise de 19 estudos com 3991 pacientes demonstrou uma incidência média ponderada de EP de 0,5% com quimioprofilaxia em dose fixa e uma incidência de TEV sintomático de 0,6% com quimioprofilaxia baseada em peso (9). O risco de TEV é menor para pacientes laparoscópicos em comparação com pacientes de cirurgia bariátrica aberta (0,34% versus 1,54%) (10). Com base nas diretrizes da ACCP, recomenda-se a HBPM, heparina não fracionada ou profilaxia mecânica com IPC (2). Não há consenso sobre o padrão de cuidados com quimioprofilaxia, dosagem, tempo ou duração. A dosagem de profilaxia farmacológica é um desafio em pacientes de cirurgia bariátrica pós-cirúrgica, pois a dosagem por peso corporal pode levar a anticoagulação e sangramento excessivos. Alguns estudos utilizam níveis de anti-fator Xa para determinar a adequação da anticoagulação, mas os níveis terapêuticos não predizem necessariamente uma redução no TEV. As diretrizes da ACCP recomendam a consulta a um farmacêutico para determinar a dosagem em pacientes obesos (2).

O uso de filtro de veia cava inferior removível profilática (VCI) havia sido previamente recomendado em pacientes bariátricos de alto risco, como aqueles com IMC >60, hipertensão pulmonar grave, ou TEV prévio (11). Dados mais recentes argumentam contra o uso do uso de filtro profilático de VCI. Em 322 dos 97.218 pacientes que receberam filtros de VCI e tiveram bypass gástrico ou banda gástrica, houve um risco aumentado de TVP, tempo de internação hospitalar e mortalidade em relação ao grupo não VCI (12). Neste estudo, não houve benefício para a inserção profilática de filtros de VCI. Uma meta-análise dos filtros profiláticos de VCI em cirurgia bariátrica demonstrou um aumento de 3 vezes no risco de TVP enquanto o aumento na mortalidade não foi estatisticamente significativo (13). As complicações a longo prazo associadas aos filtros de VCI são preocupantes (14) e a maioria dos filtros nunca são recuperados (15). Não há dados suficientes de estudos randomizados para suportar o uso de filtros profiláticos de VCI.

Todos os pacientes cirúrgicos gerais devem ser avaliados quanto ao risco de TEV, devido ao potencial de conseqüências fatais. Nosso endosso às diretrizes da ACCP vem com várias advertências. Primeiro, há muito poucos estudos prospectivos randomizados disponíveis na literatura sobre a profilaxia de TEV em cirurgia minimamente invasiva. O tipo específico de procedimento laparoscópico não está representado nos dois sistemas de estratificação de risco de TEV utilizados nas diretrizes ACCP. A hemorragia resultante da anticoagulação deve ser considerada na administração e dosagem da quimioprofilaxia no pós-operatório do paciente. O agente ideal, dosagem, duração e tempo da profilaxia farmacológica ainda não foram determinados. Os fatores de risco específicos de um paciente para TEV, outras comorbidades médicas e o tipo de procedimento devem ser levados em consideração nos casos em que as diretrizes não fornecem recomendações específicas.

Disclosures

Dr. William Richardson não tem nada a revelar. O Dr. Giselle Hamad não tem nada a revelar. Dr. Stefanidis relata honorários pessoais de WL Gore e Davol.

1. Sociedade do Gastrointestinal Americano & Comitê de Diretrizes para Cirurgiões Endoscópicos. Diretrizes para a profilaxia da trombose venosa profunda durante a cirurgia laparoscópica. Endoscopia de Cirurgia Endoscópica. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevenção de TEV em pacientes cirúrgicos não ortopédicos: Terapia Antitrombótica e Prevenção de Trombose, 9ª ed: Diretrizes de Prática Clínica Baseada em Evidências do Colégio Americano de Médicos de Tórax. Tórax. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Preditores multivariados de eventos tromboembólicos venosos pós-operatórios após cirurgia geral e vascular: resultados do estudo da segurança do paciente em cirurgia. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. A cirurgia laparoscópica está associada a uma menor incidência de tromboembolismo venoso em comparação com a cirurgia aberta. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Tromboembolismo venoso após colecistectomia laparoscópica: carga clínica e prevenção. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Cirurgia. 2012;152(4):528-34; discussão 34-6,
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