Anul 2020 a adus un efort complet diferit pentru întreaga lume medicală. În timp ce, pe de o parte, medicii se confruntau cu un număr mare de pacienți COVID-19, pe de altă parte, încercau să efectueze studii pentru a dezvălui caracteristicile virusului. Deși am lăsat în urmă jumătate de an și am întâlnit milioane de pacienți, multe puncte ale virusului SARS-CoV-2 nu au fost încă elucidate. Dinamica virusului în diferite gazde și diferite eșantioane și relația lor cu severitatea bolii nu au fost clar dezvăluite.
În literatura de specialitate actuală, deși există studii cu o dimensiune relativ bună a eșantionului, sunt raportate rezultate diferite în ceea ce privește ratele de pozitivitate PCR . În acest studiu, SARS-CoV-2 a fost detectat în diferite probe de la 60 de pacienți COVID-19. Ratele de pozitivitate PCR au fost de 80 %, 50 %, 13,3 %, 8,3 % și 1,7 % pentru probele de NP+OP, salivă, cavitate orală, rectal și, respectiv, urină. Wang et al. au raportat că rata de pozitivitate PCR pentru tampoane nazale, tampoane faringiene și fecale a fost de 63%, 32% și, respectiv, 29% . Studiul lor a constat din 1070 de eșantioane de la 205 pacienți cu severitate diferită și au găsit 1% pozitivitate la sânge și nicio pozitivitate la probele de urină. Noi nu am găsit nicio pozitivitate a probelor de sânge, dar 1 probă de urină pozitivă la PCR (1,7%) colectată de la un pacient asimptomatic. În unele studii, nu a fost detectată nicio pozitivitate PCR în probele de urină, în ciuda existenței viremiei . Există prea multe aspecte care trebuie clarificate cu privire la replicarea extrapulmonară a virusului SARS-CoV-2 și la modificările în funcție de timp ale pozitivității PCR. Chen et al. au raportat că ARN-ul SARS-CoV-2 a fost detectat în sânge (6 din 57 de pacienți) și în tampoane anale (11 din 28 de pacienți) . Aceștia au ajuns la o concluzie destul de diferită de cea din studiul nostru, și anume că prezența virusului în afara tractului respirator, cum ar fi sângele și tampoanele anale, este legată de boala severă. Cu toate acestea, noi am găsit pozitivitate PCR în probele anale și de urină ale pacienților asimptomatici. Zheng et al. au raportat că rata de pozitivitate PCR în probele de scaun nu a fost diferită între pacienții cu boală ușoară și pacienții cu boală severă și au detectat o singură pozitivitate PCR la un pacient în stare critică din 180 de probe de urină . Rețineți că, deși există unele dovezi că o încărcătură virală mai mare poate fi găsită în scaunul unor pacienți, acest lucru nu oferă dovezi substanțiale pentru utilizarea probelor de tampoane anale, așa cum se poate observa și în rezultatele acestui studiu în care doar 5 din cele 60 de probe ale pacienților au fost găsite pozitive.
O altă problemă privind pozitivitatea PCR este relația sa cu infectivitatea. Pozitivitatea PCR nu indică întotdeauna infecțiozitatea. Studiile au demonstrat că, în ciuda rezultatelor pozitive ale PCR, este mai puțin probabil ca pacienții să fie infecțioși după 1 săptămână . Wölfel și colab. au raportat că toate culturile virale au fost negative după ziua 8 . În plus față de toate aceste puncte, infecțiozitatea poate fi afectată de prezența anticorpilor neutralizanți ai SARS-CoV-2.
De la începutul pandemiei, există opinii controversate cu privire la infecțiozitatea pacienților asimptomatici. Se raportează că aproximativ 40-45% dintre pacienții infectați cu SARS-CoV-2 vor rămâne asimptomatici . În mod surprinzător, în studiul nostru, încărcăturile virale ale pacienților asimptomatici s-au dovedit a fi semnificativ mai mari (p = 0,0141). Zou et al. au evaluat încărcătura virală SARS-CoV-2 în 18 specimene respiratorii superioare ale pacienților COVID-19. Aceștia au inclus doar un singur pacient asimptomatic și au constatat că încărcătura virală a probei NP+OP a pacientului asimptomatic a fost similară cu cea a pacienților simptomatici . Perioada bolii în care au fost colectate probele pentru testul PCR este importantă atât în ceea ce privește pozitivitatea PCR, cât și încărcătura virală. Această corelație face dificilă compararea rezultatelor studiilor. Într-un studiu care a inclus 31 de pacienți adulți la care s-a confirmat virologic COVID-19, dar care erau asimptomatici la internare, se raportează că valorile pragului de ciclu ale pacienților asimptomatici au fost semnificativ mai mari decât cele ale pacienților asimptomatici care au dezvoltat simptome după internarea în spital, având în același timp o durată similară de excreție virală . În studiul nostru, toate analizele PCR și ale încărcăturii virale au fost efectuate la internarea în spital pentru toți pacienții.
Într-un studiu din China, He et al. au evaluat modelele temporale ale excreției virale la 94 de pacienți COVID-19 confirmați în laborator și au raportat că infectivitatea a început cu 2,3 zile înainte de debutul simptomelor, a atins un vârf la 0,7 zile înainte de debutul simptomelor și a scăzut rapid în 7 zile . Prin urmare, pacienții încep de fapt să fie infecțioși înainte de debutul simptomelor și de izolare. Probabil, acesta este unul dintre punctele importante care face dificil controlul epidemiei. Pacienții asimptomatici reprezintă poate un alt punct important. Deși se crede intuitiv că pacienții asimptomatici sunt mai puțin infecțioși datorită faptului că produc mai puțini aerosoli, deoarece nu tușesc la fel de mult ca pacienții simptomatici, nivelurile lor ridicate de încărcătură virală pot indica o infecțiozitate mai mare decât cea așteptată. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că pacienții asimptomatici sunt rareori detectați și izolați. Prin urmare, rolul lor exact în pandemie ar putea fi mai important decât se credea inițial.
Există un număr limitat de studii în literatura de specialitate care evaluează relația dintre încărcătura virală și severitatea bolii. Shi et al. au constatat că cazurile de pneumonie au avut cele mai mici încărcături virale, urmate de cazurile de non-pneumonie, iar cazurile de pneumonie severă au avut cele mai mari, fără diferențe semnificative din punct de vedere statistic . Zheng et al. au raportat că încărcătura virală a probelor respiratorii a fost semnificativ mai mare la pacienții cu boală severă decât la pacienții cu boală ușoară . Dar probele respiratorii din studiul lor au fost sputa și saliva. Aceștia au constatat că în grupul cu boală ușoară, încărcătura virală a fost mai mare în timpul fazei timpurii, a atins un vârf în a doua săptămână de la debutul bolii și a scăzut după aceea. Cu toate acestea, au constatat, de asemenea, că încărcătura virală a rămas ridicată în grupul de boală severă. Noi am constatat o scădere semnificativă a încărcăturii virale odată cu creșterea severității bolii. Pentru a interpreta corect studiile, este absolut necesar să se ia în considerare momentul în care sunt prelevate probele. În studiul nostru, pacienții se aflau într-o fază relativ timpurie a bolii, deoarece timpul median de la debutul bolii până la internare a fost de 3 (1-14) zile. Motivul încărcăturii virale scăzute la pacienții gravi poate fi interpretat ca o admitere târzie în spital. Cu toate acestea, nu este cazul în studiul nostru, deoarece nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ziua de admitere de la debutul simptomelor la pacienții aparținând diferitelor grupe de severitate (p = 0,805). To et al. nu au raportat nicio diferență între încărcăturile virale mediane ale cazurilor severe și ușoare . După cum se vede din aceste exemple, există studii care găsesc încărcătura virală la pacienții severi mai mică, mai mare sau egală (adică fără diferențe semnificative) în comparație cu pacienții ușori.
În țara noastră, vârsta medie a cazurilor de COVID-19 este de 42 de ani . Vârsta medie a pacienților din studiul nostru a fost de 33,9 ani. Conform datelor publicate, este mai probabil ca pacienții mai tineri să fie asimptomatici decât pacienții mai în vârstă . Studiile au demonstrat că vârsta mai înaintată și sexul masculin sunt asociate cu boala severă . Dar se cunosc puține lucruri despre corelația încărcăturii virale cu vârsta și sexul. Am constatat că sexul nu este un factor care să afecteze pozitivitatea PCR și încărcătura virală. Dar încărcătura virală a avut o tendință negativă semnificativă odată cu creșterea vârstei. Zheng et al. au raportat că durata excreției virale a fost semnificativ mai lungă la bărbați decât la femei și a crescut odată cu înaintarea în vârstă . To et al. au găsit rezultate similare cu cele ale lui Zheng et al. și au concluzionat că vârsta înaintată este asociată cu o încărcătură virală mai mare .
Cele mai importante puncte forte ale studiului nostru au fost evaluarea a 6 tipuri diferite de probe (OP+NP, cavitate orală, salivă, rectal, urină și sânge) de la pacienți cu vârste și clinici diferite, relevarea relației dintre evoluția bolii și încărcătura virală SARS-COv-2 și diferențele dintre încărcăturile virale ale pacienților asimptomatici și simptomatici. Studiul nostru are unele limitări. În primul rând, am efectuat testele PCR și de încărcare virală doar la internare. Prelevarea de probe în serie ar fi mult mai bună pentru a vedea dinamica încărcăturilor virale în diferite țesuturi și modelele de excreție virală. În al doilea rând, nu am evaluat eșantioanele respiratorii inferioare. În al treilea rând, nu toate probele PCR-pozitive au fost supuse analizei încărcăturii virale. În cele din urmă, un număr mai mare de pacienți ar fi întărit studiul.
În concluzie, acest studiu demonstrează că pacienții asimptomatici au încărcături virale SARS-CoV-2 mai mari decât pacienții simptomatici și, spre deosebire de puținele studii din literatură, s-a observat o scădere semnificativă a încărcăturii virale odată cu creșterea severității bolii. Factorii asociați cu un prognostic nefavorabil, cum ar fi numărul scăzut de limfocite, opacitatea bilaterală de sticlă măcinată la CT toracică și vârsta înaintată, s-au dovedit a fi corelați în mod semnificativ cu o încărcătură virală SARS-CoV-2 scăzută. COVID-19 este un puzzle complicat, cu piese de multe culori și forme. Este nevoie urgentă de studii virologice și imunologice suplimentare pentru a pune cap la cap toate piesele și a vedea imaginea de ansamblu.
.