Free Press

Fibroza chistică (FC) a fost mult timp considerată ca fiind o boală a copilăriei. Cu toate acestea, cu ajutorul noilor terapii inovatoare, pacienții duc o viață mai lungă și mai sănătoasă, iar fibroza chistică este încet-încet recunoscută pe scară mai largă ca fiind o boală și pentru adulți. În ciuda progreselor în materie de tratament, speranța de viață medie pentru un pacient cu FC este încă în al patrulea deceniu de viață (1). Cu toate acestea, estimările privind supraviețuirea în FC sunt pline de variabilitate. Un grup unic de pacienți care adesea nu se încadrează în modelele noastre tipice de predicție a evoluției bolii FC sunt cei care primesc un diagnostic la vârsta adultă. Identificarea genei fibrozei chistice, regulatorul de conductanță transmembranară a fibrozei chistice (CFTR), a permis diagnosticarea unui fenotip mai blând de pacienți care ar fi putut fi nerecunoscuți anterior. Odată cu progresele înregistrate în detectarea genei, diagnosticele de FC la adulți sunt în creștere (2). Nu este surprinzător faptul că pacienții cu FC diagnosticată la adulți se confruntă cu o serie de emoții în momentul diagnosticării: unii sunt ușurați că au răspunsuri pentru simptomele lor, iar alții sunt îngroziți când citesc statisticile privind mortalitatea. Din nefericire, există date limitate care evaluează caracteristicile clinice și evoluția bolii la pacienții cu un diagnostic tardiv de FC, pentru a ghida medicii în abordarea întrebărilor și preocupărilor pe care le au acești pacienți.

În numărul din această lună al revistei AnnalsATS, Desai și colegii săi (pp. 1177-1185) oferă o analiză pătrunzătoare a duratei de supraviețuire de la diagnostic și a caracteristicilor fenotipice și genotipice ale pacienților care au primit un diagnostic de FC la vârsta adultă (≥18 ani) (3). Utilizând Registrul canadian de fibroză chistică, ei au raportat rate de supraviețuire fără transplant pulmonar la 10 ani de 87,7 % și rate de supraviețuire la 15 ani de 86,1 %. Aceștia au arătat, de asemenea, că, cu fiecare creștere cu 5 ani a vârstei la momentul diagnosticului, riscul de deces sau de transplant a fost cu 24% mai mare. Din punct de vedere fenotipic, autorii au constatat că pacienții care au primit un diagnostic la vârsta adultă au avut tendința de a avea o boală mai ușoară decât populația generală cu FC, cu un volum expirator forțat median în 1 secundă de 81%, o prevalență mai mică a insuficienței pancreatice (15%), mai puțin diabet legat de FC (3%) și o pozitivitate mai mică a culturilor cu Pseudomonas aeruginosa (30,4%). În plus, autorii arată că mutațiile CFTR din acest grup diferă ca prevalență de cele descrise pentru întreaga populație cu FC, doar 4,7% dintre pacienți fiind homozigoți F508del și 38,1% fiind heterozigoți F508, spre deosebire de >45% F508del homozigoți și >40% F508del heterozigoți (1). Pacienții fără mutații identificabile care cauzează FC au reprezentat 11,1% din cohortă. Anchetatorii au încercat să ia în considerare posibilitatea ca unii pacienți care au fost clasificați ca având FC să fi avut de fapt o tulburare legată de CFTR, efectuând o analiză de sensibilitate a pacienților asimptomatici cu teste de transpirație de ≤60 mmol/L față de cei cu un diagnostic confirmat. Ei au constatat că grupurile sunt destul de asemănătoare în afara mutațiilor CFTR și au observat o prevalență mai mică a insuficienței pancreatice în grupul neconfirmat.

Desai și colegii trebuie lăudați pentru că au scos la lumină acest subiect important referitor la un grup de pacienți cu FC insuficient studiat, astfel încât comunitatea să poată avea conversații mai pătrunzătoare cu adulții care au primit un diagnostic de FC în ceea ce privește așteptările și prognosticul lor. Lucrările anterioare în domeniul FC diagnosticate la adulți au fost efectuate cu ajutorul Registrului de pacienți al Fundației FC din SUA (CFFPR) și au arătat că aproximativ 7-9% din noile diagnostice de FC în perioada 1995-2005 au fost efectuate la adulți (4). Principalele prezentări la acești adulți au fost simptome tipice legate de respirație, cu simptome gastrointestinale mai puțin frecvente decât cele observate la pacienții pediatrici; cu toate acestea, simptome precum pancreatita și infertilitatea masculină nu au putut fi surprinse cu ușurință. Acest studiu a arătat, de asemenea, că pacienții care au primit un diagnostic de fibroză chistică la vârsta adultă au fost mai puțin susceptibili de a avea insuficiență pancreatică și mai susceptibili de a avea teste de transpirație normale și mutații CFTR potențial mai ușoare (4). Spre deosebire de studiile anterioare în care femeile reprezentau majoritatea pacienților diagnosticați la vârsta adultă (5), Desai și colegii au constatat o prevalență egală de bărbați și femei în rândul subiecților care au primit un diagnostic de FC la vârsta adultă.

Este dificil de stabilit dacă ratele de mortalitate raportate în studiul lui Desai și colegii vor fi sau nu aplicabile la populația din SUA, având în vedere că se știe că există diferențe de supraviețuire între pacienții cu FC din Canada și Statele Unite (6). De fapt, într-o analiză recentă care a utilizat CFFPR, cercetătorii au raportat rate de supraviețuire la 10 și 15 ani de 76% și, respectiv, 65%, la pacienții diagnosticați la adulți, spre deosebire de ratele de 88% și 86% raportate în acest studiu (7). Cu toate acestea, perioada de urmărire folosind datele CFFPR a fost până în 2003, în timp ce analiza Registrului canadian de FC din acest studiu a urmărit pacienții până în 2014. Alte studii au fost predominant evaluări într-un singur centru (8, 9). Într-unul dintre aceste studii, Rodman și colegii săi s-au axat pe evaluarea pacienților care au trăit după vârsta de 40 de ani și i-au dihotomizat pe cei care au primit un diagnostic devreme față de cei care au primit un diagnostic târziu în viață (9). Acești cercetători au găsit caracteristici genotipice și fenotipice la pacienții diagnosticați târziu, similare cu cele raportate de Desai și colegii, cu mai puține manifestări gastrointestinale, o microbiologie mai benignă și mai puține complicații legate de FC, cum ar fi diabetul.

Studiul lui Desai și al colegilor nu a fost conceput pentru a aborda anumite subiecte importante, cum ar fi motivul pentru care unii pacienți primesc un diagnostic târziu în viață și modul în care aceste informații pot fi comunicate cel mai bine unui pacient. Majoritatea pacienților care primesc un diagnostic de FC au mai puțin de 2 ani (1). Cu toate acestea, datorită îmbunătățirii testelor genetice, FC este diagnosticată la un număr din ce în ce mai mare de pacienți mai în vârstă (2). Majoritatea pacienților din această cohortă s-au născut într-o epocă care a precedat screeningul nou-născuților, care a fost implementat în Canada în perioada 2007-2017. Alți pacienți au avut caracteristici atipice, inclusiv lipsa insuficienței pancreatice, care ar fi putut duce la faptul că nu au fost luați în considerare de screeningul nou-născuților, indiferent de momentul implementării, iar alții au trecut probabil de la un clinician la altul în căutarea unui diagnostic fără ca diferențialul de FC să fie pe primul plan. Se pune întrebarea dacă diagnosticul a fost ratat din cauza percepției continue că fibroza chistică este o boală pediatrică sau pentru că simptomele nu s-au manifestat decât mai târziu în viață și au fost atât de atipice sau „ușoare” încât fibroza chistică nu s-a aflat în diagnosticul diferențial inițial. Este nevoie de mai multă educație pentru a face clinicienii conștienți de prezentările atipice ale FC sau testele de diagnostic, inclusiv testele de transpirație și testele genetice, nu sunt fezabile pentru practica generală? Faptul că aproape 5% dintre pacienți au avut mutații homozigote F508del demonstrează eterogenitatea fenotipică a FC și susține ideea că este posibil să avem nevoie de un nivel mai ridicat de suspiciune pentru a diagnostica FC la acești pacienți. Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a evalua factorii care preced diagnosticul de fibroză chistică la acești pacienți diagnosticați la vârsta adultă, pentru a înțelege mai bine cum putem realiza o depistare mai timpurie, în special la persoanele care au teste de sudoare normale și nu prezintă insuficiență pancreatică sau alte caracteristici care ar putea să nu fie surprinse de programele de screening pentru nou-născuți. În cele din urmă, trebuie efectuate studii suplimentare în domeniul științelor comportamentale pentru a determina cum să se comunice cel mai bine acest tip de diagnostic unui pacient adult care ar putea avea simptome de ani de zile care au fost clasificate greșit (10). Deși screening-ul pentru nou-născuți va capta probabil unii pacienți suplimentari în viitor, este probabil că vom continua să ratăm pacienți fără suficiență pancreatică și cu mutații CFTR neobișnuite și trebuie să ne asigurăm că clinicile pentru adulți sunt echipate pentru a ajuta la deservirea adecvată a acestui grup unic de pacienți.