Cardiovascular Reflexes
Evaluarea inițială a controlului autonom normal al sistemului cardiovascular este răspunsul postural al tensiunii arteriale și al pulsului. Pacientul trebuie să fie în decubit dorsal timp de cel puțin 2 minute înainte de înregistrarea tensiunii arteriale și a frecvenței pulsului. Tensiunea arterială trebuie înregistrată la intervale de 2 minute după ce se stă în picioare timp de 8 până la 10 minute sau până la apariția simptomelor. Pacienții trebuie să fie observați cu atenție în timpul acestui exercițiu pentru a preveni hipotensiunea până la punctul de sincopă. Trebuie să fie disponibilă asistență pentru a preveni rănirea pacientului prin cădere. În cazul în care apare sincopa, pacientul trebuie plasat imediat în poziția cu capul în jos, cu picioarele ridicate, pentru a restabili perfuzia cerebrală.
Schimbările frecvenței cardiace pot fi înregistrate printr-o bandă de ritm continuu pe o electrocardiogramă convențională obținută timp de 30 de secunde înainte și 60 de secunde după ridicarea în picioare. La indivizii normali, accelerarea reflexă a frecvenței cardiace este maximă la aproximativ 15 secunde după ridicarea în picioare și încetinește până la o frecvență aproape supină la aproximativ 30 de secunde după ridicarea în picioare. Incapacitatea de creștere a frecvenței cardiace odată cu apariția hipotensiunii ortostatice simptomatice indică o disfuncție autonomă.
Manevra Valsalva este o metodă frecvent utilizată pentru evaluarea controlului autonom normal sau dereglat al tensiunii arteriale și al frecvenței cardiace. Testul necesită menținerea expirației forțate împotriva rezistenței timp de cel puțin 7 și, în mod optim, timp de 15 secunde. Răspunsul fiziologic la manevra Valsalva a fost împărțit în patru faze. În prima fază, tensiunea arterială crește ușor din cauza creșterii presiunii intratoracice. Pe măsură ce se continuă expirația forțată, presiunea arterială medie și presiunea pulsului scad. În timpul celei de-a doua faze, ritmul cardiac începe să crească. A treia fază începe odată cu eliberarea expirației forțate și constă într-o nouă scădere a tensiunii arteriale datorită scăderii bruște a presiunii intratoracice, iar creșterea ritmului cardiac este susținută sau poate accelera și mai mult. Cea de-a patra fază este asociată cu creșterea debitului cardiac, hipertensiune „overshoot” și, în final, o bradicardie reflexă. În disfuncția autonomă, tensiunea arterială scade progresiv atât timp cât poate fi menținută expirația forțată și nu crește frecvența cardiacă. În timpul celei de-a patra faze, nu există o „depășire” a tensiunii arteriale, ci doar o recuperare treptată a tensiunii arteriale de dinainte de Valsalva și nu apare bradicardie reflexă.
Schimbările tensiunii arteriale și ale pulsului în timpul manevrei Valsalva se produc în câteva secunde și pot fi înregistrate cu precizie doar cu un dispozitiv de înregistrare intraarterială. Cu toate acestea, prin repetarea manevrei de mai multe ori după intervale de repaus de 3 până la 5 minute, este de obicei posibil să se documenteze apariția depășirii tensiunii arteriale din faza 4 cu un sfigmomanometru convențional. În mod similar, o bandă continuă a ritmului electrocardiogramei în timpul mai multor manevre Valsalva, întreruptă de intervale de repaus, permite modificări observabile și măsurabile ale frecvenței cardiace care nu ar putea fi apreciate prin palpare radială sau auscultație apicală. Rezultate la fel de fiabile se pot obține cu pacientul în poziție șezândă sau în decubit dorsal.
O indicație subtilă, dar importantă a disfuncției autonome este absența aritmiei sinusale asociate cu respirația. Se înregistrează o bandă de ritm de electrocardiogramă convențională continuă în timp ce pacientul este instruit să respire lent și profund la un ritm de 6 respirații pe minut. Frecvența cardiacă crește în mod normal odată cu inspirația și scade odată cu expirația, iar la o frecvență respiratorie de 6 pe minut, diferența dintre cea mai rapidă și cea mai lentă frecvență cardiacă este de obicei mai mare de 15 bătăi pe minut. Diferențe de 10 bătăi pe minut sau mai mici sunt observate în disfuncția autonomă.
Pe lângă patul bolnavului se pot efectua teste suplimentare de răspuns cardiovascular pentru a evalua integritatea autonomă. Inducerea stresului mental sub forma unei probleme de aritmetică mentală produce frecvent o creștere mică (mai puțin de 10 mm Hg) a tensiunii arteriale sistolice. În mod similar, scufundarea unei extremități (picior sau mână) în apă cu gheață timp de 1 până la 3 minute duce la o creștere a tensiunii arteriale sistolice în membrul neimersat. Problema cu aceste două teste este că indivizii normali pot să nu răspundă cu o creștere a presiunii sistolice, astfel încât absența răspunsului nu implică neapărat o disfuncție autonomă. În cele din urmă, integritatea sistemului autonom poate fi evaluată cu ajutorul unui dinamometru de mână, un dispozitiv care măsoară forța de prindere a mâinii. Testul presupune ca pacientul să mențină 30% din forța maximă de prindere a mâinii timp de 3 până la 4 minute. Manevra produce o creștere a tensiunii arteriale sistolice la persoanele normale.
.