de Jonathan Abramowitz, PhD
Acest articol a fost publicat inițial în ediția de toamnă 2010 a OCD Newsletter.
Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) nu este doar una dintre cele mai frecvente tulburări psihologice, ci și una dintre cele mai dureroase din punct de vedere personal și invalidante. Tulburarea obsesiv-compulsivă poate fi devastatoare pentru relațiile interpersonale, activitățile de petrecere a timpului liber, funcționarea la școală sau la locul de muncă, precum și pentru satisfacția generală a vieții. Nu este surprinzător faptul că TOC este frecvent asociat cu depresia. La urma urmei, TOC este o problemă deprimantă și este ușor de înțeles cum se poate dezvolta o depresie clinică atunci când viața ta de zi cu zi constă în gânduri nedorite și impulsuri de a te angaja în comportamente fără sens și excesive (ritualuri). Multe studii de cercetare confirmă, de asemenea, acest lucru. De fapt, studiile sugerează că între un sfert și jumătate dintre persoanele cu TOC îndeplinesc, de asemenea, criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major, care include senzația constantă de tristețe timp de câteva săptămâni sau mai mult, dificultăți în a se bucura de activități, izolarea, probleme cu apetitul, somnul, apetitul sexual și creșterea plânsului, lipsa de speranță și inutilitatea. Majoritatea persoanelor care suferă atât de TOC, cât și de depresie raportează că dificultățile lor cu TOC au început înainte de simptomele depresive, iar acest lucru sugerează că depresia apare ca răspuns la suferința și devastarea asociate cu TOC. Mai rar, depresia și TOC încep în același timp (sau depresia începe înainte de TOC).
De ce sunt importante toate acestea? Ce este atât de important în a avea depresie și TOC împreună? Ei bine, se pare că a avea o depresie severă poate interfera cu efectele celui mai eficient tratament pentru TOC: terapia cognitiv-comportamentală care utilizează expunerea și prevenirea răspunsului. După cum probabil știți, terapia de expunere presupune confruntarea treptată cu situațiile și gândurile care vă declanșează obsesiile; iar prevenirea răspunsului înseamnă să lucrați pentru a vă abține de la ritualurile compulsive corespunzătoare. De exemplu, dacă aveți temeri de contaminare și ritualuri compulsive de spălare a mâinilor, terapeutul dumneavoastră v-ar putea ajuta să exersați atingerea obiectelor „contaminate” (de exemplu, un pantof) și apoi să vă ajutați să rezistați să vă spălați pe mâini până când nivelul de anxietate dispare de la sine. Așa cum am menționat mai devreme, acest tratament este cea mai eficientă terapie pentru TOC, ducând la o îmbunătățire semnificativă pentru între 60% și 80% dintre persoanele care beneficiază de această formă de tratament. Cu toate acestea, rămân totuși multe persoane cu TOC care nu beneficiază substanțial, sau deloc, de terapia de expunere. Unele dintre cercetările mele s-au axat pe încercarea de a înțelege mai bine cine se simte bine și cine nu se simte bine cu terapia de expunere pentru TOC. Și, în această activitate, am descoperit că unul dintre cei mai buni predictori ai rezultatului tratamentului este nivelul de depresie al pacientului. Mai simplu spus, în medie, persoanele cu TOC care suferă de depresie gravă nu se descurcă la fel de bine ca pacienții cu TOC care nu suferă de depresie sau sunt mai puțin deprimați. Acest lucru m-a făcut să mă gândesc la modalități de a ajuta pacienții cu TOC deprimați.
Dar mai întâi, poate vă întrebați de ce pacienții deprimați nu se descurcă la fel de bine ca și pacienții nedeprimați. Cum ar putea interfera depresia cu terapia de expunere și prevenire a răspunsului pentru TOC? Există câteva explicații. În primul rând, atunci când ești foarte deprimat este dificil să te ții de un tratament care este atât de provocator precum prevenirea expunerii și a răspunsului. De fapt, ar putea fi dificil să te ții de orice lucru care necesită multă energie și muncă asiduă, deoarece depresia te face letargic. De asemenea, depresia vă face să vă simțiți prost în legătură cu dumneavoastră și cu viitorul dumneavoastră. Prin urmare, s-ar putea să aveți impresia că nici măcar nu merită să încercați să treceți peste TOC. Depresia ar putea, de asemenea, să vă facă atât de supărat încât reducerea normală a anxietății și a stresului care ar trebui să aibă loc cu terapia de expunere nu are loc și, prin urmare, nu puteți învăța că anxietatea obsesivă scade de la sine în timpul tratamentului de expunere. Faptul că persoanele care au TOC și sunt, de asemenea, grav deprimate nu beneficiază la fel de bine de terapia prin expunere este o problemă semnificativă, având în vedere numărul de persoane cu TOC care au și depresie.
Când am devenit interesat să lucrez cu pacienții cu TOC deprimați, am citit mai întâi despre strategiile de tratament care fuseseră descrise în trecut. Cea mai comună strategie fusese aceea de a folosi medicamente antidepresive împreună cu terapia de expunere pentru acești pacienți. Acest lucru părea să aibă sens, deoarece inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (de exemplu, Prozac, Luvox, Zoloft) pot fi de ajutor atât pentru depresie, cât și pentru TOC. Existau chiar câteva studii (majoritatea mai vechi) care examinau dacă adăugarea antidepresivelor la terapia de expunere a facilitat ameliorarea simptomelor TOC la pacienții depresivi. Cu toate acestea, rezultatele acestor studii nu au fost foarte încurajatoare: deși antidepresivele par să amelioreze simptomele depresiei, ele nu par să se adauge la efectele terapiei de expunere asupra simptomelor TOC. O altă observație interesantă pe care am făcut-o a fost că majoritatea persoanelor cu TOC care erau și deprimate încercaseră deja multe medicamente diferite înainte de a veni să se trateze în clinica noastră. Acest lucru mi-a spus că o astfel de strategie nu funcționa în mod satisfăcător pentru ei (la urma urmei, ei încă mai căutau ajutor!) și că era timpul să luăm în considerare tratamentele nemedicamentoase pentru a ajuta la consolidarea rezultatelor pentru pacienții cu TOC deprimați.
Grupul meu de cercetare de la Universitatea din Carolina de Nord și, anterior, de la Clinica Mayo, a fost destul de norocos să primească finanțare de la Obsessive-Compulsive Foundation (acum IOCDF) pentru a dezvolta și testa o formă de tratament psihologic (terapie cognitiv-comportamentală) care ar putea fi folosită pentru persoanele cu TOC grav deprimate pentru a le ajuta să poată beneficia de prevenirea expunerii și a răspunsului. Acest tratament include elemente de terapie cognitivă și de terapie comportamentală pentru depresie, împreună cu prevenirea expunerii și a răspunsului pentru TOC. În mod specific, în timpul primelor câteva ședințe de terapie îi învățăm pe pacienți noi strategii de gândire și comportament care îi ajută să depășească unele dintre sentimentele lor depresive suficient de mult pentru a le crește motivația de a se angaja cu succes în expunerea și prevenirea expunerii și răspunsului pentru TOC.
De exemplu, atunci când sunt foarte deprimați, oamenii au convingeri extrem de negative și pesimiste despre ei înșiși (de ex, „Sunt un ratat și nu merit să mă fac bine”), lumea („Nimeni nu mă place; lumea este un loc teribil”) și viitorul (de exemplu, sentimente de disperare; „Nu mă voi face niciodată bine; nu există nicio speranță pentru mine”). Terapia cognitivă pentru depresie îi ajută pe indivizi să conteste aceste convingeri și să își schimbe modul de gândire. Scopul este de a dezvolta convingeri mai realiste – dar nu neapărat doar pozitive. De exemplu, vizualizarea punctelor forte și a limitărilor proprii, în loc să se vadă pe sine ca pe un eșec „total”. Pentru o persoană care crede: „Sunt un eșec total”, terapia cognitivă ar putea ajuta această persoană să își schimbe convingerea în „Toată lumea are puncte forte și limitări”. A avea TOC este una dintre problemele mele, dar asta nu înseamnă că sunt un eșec total. Sunt unele lucruri pe care le pot face bine”. Terapia comportamentală pentru depresie îi ajută pe oameni să își consolideze noile moduri de gândire acționând în consecință. Astfel, ajutăm persoana să își programeze activități plăcute – interacțiunea cu ceilalți, implicarea în hobby-uri etc. – în timpul zilei. Am constatat că câteva săptămâni de provocare a stilurilor de gândire negative și de implicare în activități plăcute îi ajută pe mulți depresivi cu TOC să se simtă mai încrezători și mai pregătiți pentru a-și aborda obsesiile și compulsiile.
După ce am abordat modul în care pacienții se simt în legătură cu ei înșiși și i-am motivat să muncească din greu pentru a-și reduce TOC, introducem tehnicile de expunere și de prevenire a răspunsului, care sunt practicate în mod repetat până la sfârșitul tratamentului – de obicei, aproximativ 16 până la 20 de ședințe (inclusiv practica temelor pentru acasă). Rezultatele au fost încurajatoare, aproximativ două treimi dintre pacienți prezentând o reducere mai mare de 50% a simptomelor TOC. În comparație, un studiu pe care l-am efectuat cu câțiva ani în urmă a indicat că peste jumătate dintre pacienții cu TOC foarte deprimați nu au prezentat îmbunătățiri semnificative atunci când depresia lor nu a fost abordată în mod specific.
În cadrul programului nostru de TOC de la Universitatea din Carolina de Nord, folosim această terapie atunci când persoanele cu TOC doresc să înceapă un tratament, dar se confruntă cu o depresie gravă. Deși terapia noastră a avut un mare succes în a ajuta mulți pacienți care altfel nu ar fi beneficiat, este adevărat că nu a ajutat pe toată lumea. În unele cazuri, pacienții noștri cu TOC deprimați au trebuit să fie spitalizați sau chiar să li se administreze medicamente antidepresive pentru a le stabiliza simptomele depresive înainte de a putea lucra asupra TOC.
Una dintre cele mai importante sarcini ale unui cercetător este aceea de a pune la dispoziție orice descoperire care ar putea fi utilă clinicienilor și pacienților. În consecință, am făcut tot ce ne-a stat în putință pentru a răspândi cuvântul despre acest program cuprinzător pentru depresie și TOC, susținând ateliere de lucru, prezentând rezultatele studiilor noastre la conferințe și scriind articole de cercetare. Sunt foarte încântat să contribui cu acest articol la OCD Newsletter și sunt, de asemenea, dispus să pun la dispoziție prezentările și articolele mele de cercetare anterioare pe această temă.
.