Free Press

Viitorul Affordable Care Act (ACA) continuă să fie incert, deoarece constituționalitatea legii va fi din nou examinată de Curtea Supremă a SUA în cauza California v. Texas1 (cunoscută ca Texas v. U.S. în instanțele inferioare). Argumentul oral este programat pentru marți, 10 noiembrie 2020. Acest litigiu în curs de desfășurare contestă dispoziția privind acoperirea minimă esențială a ACA (cunoscută sub denumirea de mandat individual) și ridică întrebări cu privire la supraviețuirea întregii legi. Mandatul individual prevede că majoritatea persoanelor trebuie să mențină un nivel minim de asigurare de sănătate; cei care nu fac acest lucru trebuie să plătească o penalitate financiară (cunoscută sub numele de plată a responsabilității partajate) către IRS. Mandatul individual a fost confirmat ca fiind un exercițiu constituțional al puterii fiscale a Congresului de către o majoritate de cinci membri ai Curții Supreme în cazul NFIB v. Sebelius în 2012.

În Legea privind reducerile fiscale și locurile de muncă din 2017 (TCJA), Congresul a stabilit plata de responsabilitate partajată la zero dolari începând cu 1 ianuarie 2019, ceea ce a condus la litigiul actual. În decembrie 2019, Curtea de Apel a SUA pentru cel de-al 5-lea circuit a confirmat decizia instanței de fond potrivit căreia mandatul individual nu mai este constituțional, deoarece sancțiunea financiară asociată nu mai „produce cel puțin unele venituri” pentru guvernul federal.2 Dar, în loc să decidă dacă restul ACA trebuie să fie anulat, cel de-al 5-lea circuit a trimis cazul înapoi la instanța de fond pentru o analiză suplimentară. Cu toate acestea, Curtea Supremă a acceptat acum să revizuiască cazul.

ACA rămâne în vigoare în timp ce litigiul este în curs de soluționare. Cu toate acestea, dacă, în cele din urmă, toată sau cea mai mare parte a legii va fi anulată, aceasta va avea consecințe complexe și de anvergură pentru sistemul național de sănătate, afectând aproape toată lumea într-un fel sau altul. O serie de prevederi ale ACA ar putea fi eliminate, inclusiv protecția persoanelor cu afecțiuni preexistente, subvenții pentru a face ca asigurarea individuală de sănătate să fie mai accesibilă, extinderea eligibilității pentru Medicaid, acoperirea tinerilor adulți până la vârsta de 26 de ani în cadrul polițelor de asigurare ale părinților lor, acoperirea îngrijirii preventive fără partajarea costurilor de către pacienți, închiderea „doughnut hole” în cadrul beneficiului de medicamente al Medicare și o serie de creșteri de taxe pentru a finanța aceste inițiative.

Acest rezumat tematic răspunde la întrebări cheie cu privire la acest litigiu, în timp ce așteptăm o decizie a Curții Supreme cu privire la supraviețuirea ACA.

1. Cine contestă ACA?

Un grup de 20 de state, condus de Texas, a dat în judecată guvernul federal în februarie 2018, încercând să obțină anularea întregii ACA („reclamanții statali”).3 Aceste state sunt reprezentate de 18 procurori generali republicani și 2 guvernatori republicani. După victoriile democraților în alegerile de la mijlocul mandatului din 2018, două dintre aceste state, Wisconsin și Maine, s-au retras din proces la începutul anului 2019, rămânând 18 state care contestă ACA în apel (Figura 1).4

Două persoane fizice s-au alăturat procesului în instanța de fond în aprilie 2018, în calitate de reclamanți care contestă ACA.5 Acești reclamanți sunt lucrători independenți rezidenți în Texas care susțin că mandatul individual le impune să achiziționeze o asigurare de sănătate pe care altfel nu ar fi cumpărat-o, deși nu există nicio sancțiune în cazul în care nu reușesc să cumpere o acoperire.

2. Care este poziția guvernului federal în acest caz și cum a evoluat aceasta de-a lungul timpului?

De-a lungul litigiului, guvernul federal nu a apărat constituționalitatea mandatului individual al ACA. În schimb, guvernul federal este de acord cu statul și cu reclamanții individuali că mandatul individual nu mai este constituțional în temeiul puterii de impozitare a Congresului, ca urmare a dispoziției TCJA care a stabilit sancțiunea financiară la zero.6 Este neobișnuit ca guvernul federal să adopte o poziție care nu urmărește să susțină o lege federală.

În comparație cu reclamanții, guvernul federal a susținut în fața instanței de judecată că numai măsurile de protecție a ACA pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, inclusiv problema garantată și ratingul comunitar, ar trebui să fie anulate împreună cu mandatul individual. Guvernul federal a adoptat poziția conform căreia aceste dispoziții nu pot funcționa eficient fără mandatul individual, dar restul ACA ar trebui să poată supraviețui.

În mod notabil, guvernul federal și-a schimbat poziția în timp ce cazul se afla în apel la 5th Circuit (Figura 2). În primul rând, guvernul federal a făcut ceea ce 5th Circuit a numit o „schimbare semnificativă a poziției în litigiu „7 , hotărând să susțină decizia instanței de fond potrivit căreia mandatul individual este inseparabil de întreaga ACA.8 Această schimbare a avut loc după ce guvernul federal a făcut apel, solicitând 5th Circuit să revizuiască decizia instanței de fond. În continuare, guvernul federal a adus noi argumente cu privire la domeniul de aplicare a măsurilor reparatorii pe care instanța ar trebui să le acorde, afirmând că guvernului federal ar trebui să i se interzică să pună în aplicare doar dispozițiile ACA care îi prejudiciază pe reclamanți. De exemplu, guvernul federal a identificat „mai multe legi penale utilizate pentru urmărirea persoanelor care fraudează sistemul nostru de sănătate” care fac parte din ACA și care, în opinia sa, ar trebui să supraviețuiască.9 De asemenea, guvernul federal a susținut, pentru prima dată în cel de-al cincilea circuit, că orice ordin judecătoresc de interzicere a punerii în aplicare a ACA ar trebui să se aplice numai în statele reclamante.10

Guvernul federal cere Curții Supreme să îi interzică să pună în aplicare numai dispozițiile ACA care se consideră că aduc prejudicii reclamanților individuali. Chiar dacă guvernul federal susține că întreaga ACA ar trebui să fie declarată invalidă (deoarece mandatul individual nu mai este constituțional și nu mai poate fi separat de restul legii), guvernul federal nu dorește ca Curtea să îl împiedice în mod necesar să aplice în continuare anumite părți ale legii. În schimb, guvernul federal solicită o cale de atac mai limitată: acesta susține că „măsura ar trebui să vizeze doar aplicarea dispozițiilor ACA care îi prejudiciază pe reclamanții individuali „11. Guvernul federal nu a identificat în mod clar ce dispoziții specifice ale ACA se încadrează în această categorie și solicită Curții Supreme să trimită cauza înapoi la instanțele inferioare pentru a determina acest aspect.12

3. Cine apără ACA?

Altor 17 state, în frunte cu California, li s-a permis de către instanța de judecată să intervină în cauză și să apere ACA („statele interveniente-pârâte”). Ulterior, 5th Circuit a permis altor patru state să intervină în cauză în apel, ceea ce a dus numărul total de state care apără ACA în cauză la 21.13 În plus, șase state au depus un memoriu amicus la Curtea Supremă în sprijinul ACA (Figura 1).

The 5th Circuit a permis, de asemenea, Camerei Reprezentanților a SUA să intervină în cauză pentru a apăra ACA în apel.14 Cu toate acestea, cel de-al 5-lea circuit nu a decis dacă Camera are calitatea procesuală activă pentru a continua apelul.15 Calitatea procesuală a statelor interveniente-pârâte și/sau a Camerei este deosebit de importantă în acest caz, deoarece guvernul federal nu apără ACA (Figura 3). La Curtea Supremă, părțile nu contestă, iar Curtea nu a solicitat informări cu privire la capacitatea Californiei de a introduce un recurs (atât California, cât și Camera au depus petiții de certificare care ridică aceleași probleme, iar Curtea a acceptat petiția Californiei).

4. Ce a decis cel de-al 5-lea circuit?

Circuitul al 5-lea a emis o decizie de 2:1 prin care a constatat că mandatul individual este neconstituțional și a trimis cazul înapoi la instanța de judecată pentru o analiză suplimentară cu privire la faptul dacă restul ACA poate supraviețui. Există trei probleme principale în acest caz: (A) dacă părțile au calitatea de a invoca jurisdicția instanței; (B) dacă mandatul individual al ACA, astfel cum a fost modificat prin TCJA, este constituțional; și (C) dacă mandatul este neconstituțional, dacă acesta poate fi separat de restul ACA sau, pe de altă parte, dacă alte dispoziții ale ACA trebuie, de asemenea, să fie invalidate. Figura 4 ilustrează chestiunile juridice și rezultatele potențiale ale cauzei.

(A) Părțile au calitatea procesuală pentru a litiga în această cauză.

Circuitul 5 a decis că această cauză prezintă o controversă vie pe care trebuie să o soluționeze, în ciuda alinierii neobișnuite a pozițiilor părților. Deși guvernul federal este „aproape complet de acord în ceea ce privește fondul cauzei” cu reclamanții, acesta a indicat, de asemenea, că va continua să aplice ACA, cu excepția cazului în care sau până când o instanță emite o hotărâre definitivă care să anuleze legea.16 Pârâții statali intervenienți au calitatea de a introduce un recurs deoarece ar fi prejudiciați de pierderea finanțării federale ACA, cum ar fi finanțarea pentru extinderea Medicaid și pentru programul Medicaid Community First Choice de îngrijire a însoțitorilor, în cazul în care decizia instanței de fond este menținută.17

Circumscripția a 5-a a decis că atât reclamanții individuali, cât și cei statali au calitatea de a contesta ACA în instanță. Calitatea procesuală asigură faptul că instanțele federale se pronunță asupra unor cazuri sau controverse reale, așa cum prevede Constituția SUA. Calitatea procesuală este esențială pentru ca instanța să aibă competența de a decide un caz și, prin urmare, nu se poate renunța la ea. Pentru a stabili calitatea procesuală pasivă, o parte trebuie să sufere un prejudiciu concret și real sau iminent, care poate fi legat în mod echitabil de comportamentul contestat și care poate fi reparat printr-o hotărâre judecătorească favorabilă. Al cincilea circuit a fost de acord cu instanța de judecată că reclamanții individuali au calitate procesuală pentru că au cheltuit bani pe care altfel nu i-ar fi cheltuit, în absența mandatului individual, pentru a cumpăra o asigurare de sănătate.18 Al cincilea circuit a decis, de asemenea, că reclamanții de stat au calitate procesuală pentru că suportă costuri din cauza mandatului individual, fiind nevoiți să verifice ce angajați ai statului au o asigurare minimă esențială.19

Disidenții au ajuns la concluzia opusă, constatând că nici reclamanții individuali, nici cei de stat nu au calitate procesuală pentru a intenta această cauză. Potrivit disidenței, orice prejudiciu suferit de reclamanții individuali „este în întregime autoprovocat”, deoarece „absolut nimic” nu li se va întâmpla dacă nu achiziționează asigurări pentru a îndeplini mandatul individual, acum că sancțiunea este stabilită la zero20. Disidentul a concluzionat, de asemenea, că reclamanții din partea statului nu au calitate procesuală pentru că nu au reușit să furnizeze dovezi care să demonstreze că „cel puțin unii angajați ai statului s-au înscris la o asigurare de sănătate sponsorizată de angajator” sau că „cineva s-a înscris în programele lor Medicaid numai din cauza cerinței de acoperire inaplicabile „21.

(B) Mandatul individual este neconstituțional după ce TCJA a stabilit penalitatea financiară la zero.

Circumscripția a 5-a a decis că mandatul individual, astfel cum a fost modificat de TCJA, este neconstituțional. Instanța a fost de acord cu reclamanții statali și individuali și cu afirmația guvernului federal potrivit căreia cerința de a produce unele venituri este „esențială” pentru constatarea anterioară a Curții Supreme în NFIB, conform căreia mandatul individual poate fi salvat ca un exercițiu valabil al puterii Congresului de a impozita22. Fără această caracteristică, mandatul este o poruncă de a cumpăra asigurări de sănătate, care, așa cum a susținut Curtea Supremă în NFIB, este un exercițiu neconstituțional al puterii Congresului de a reglementa comerțul interstatal.

Disidentul a concluzionat că mandatul individual rămâne constituțional deoarece amendamentul TCJA este „o lege care nu face nimic. „23 Disidentul a motivat că TCJA nu a modificat textul cerinței de acoperire și, prin urmare, nu a transformat mandatul individual într-o poruncă obligatorie de a cumpăra asigurări. Mai degrabă, Congresul „a schimbat parametrii” alegerii de a cumpăra sau nu o asigurare, de la plata unei penalități fiscale la „nicio consecință „24.

(C) Analiza instanței de judecată cu privire la faptul dacă mandatul individual este separabil de restul ACA a fost incompletă.

Circuitul 5 a trimis cazul înapoi la instanța de judecată pentru o analiză suplimentară cu privire la care dintre dispozițiile ACA ar trebui să supraviețuiască fără mandatul individual. Instanța de judecată s-a concentrat în mod incorect pe intenția Congresului din 2010 atunci când a adoptat ACA și, în schimb, ar fi trebuit să ia în considerare intenția Congresului atunci când a adoptat TCJA și a stabilit plata de responsabilitate partajată la zero în 2017.25 Astfel, instanța de judecată ar fi trebuit „să folosească un pieptene mai fin . . și să efectueze o investigație mai amănunțită cu privire la dispozițiile din ACA pe care Congresul a intenționat să le facă inseparabile de mandatul individual. . folosindu-se de cea mai bună judecată a sa pentru a determina cea mai bună modalitate de a împărți ACA în grupuri constitutive, segmente sau prevederi care să fie analizate. „26

Circuitul al 5-lea a ordonat, de asemenea, instanței de judecată să ia în considerare noul argument al guvernului federal conform căruia orice ordin de interzicere a aplicării ACA ar trebui să se extindă doar la prevederile care îi prejudiciază pe reclamanți și să se aplice doar în statele reclamante. Instanța de judecată poate lua în considerare dacă guvernul federal a invocat în timp util acest argument și dacă precedentul Curții Supreme sprijină limitarea căii de atac în acest mod.27

Disidentul a criticat eșecul majorității de a trimite cazul înapoi la instanța de judecată în loc să rezolve problema separabilității. Separabilitatea este o chestiune de drept, pe care cel de-al cincilea circuit ar fi putut să o rezolve fără a trimite cazul înapoi la instanța de judecată. Disidența a fost de acord cu majoritatea că analiza separabilității ar trebui să privească intenția Congresului atunci când a adoptat TCJA în 2017. Cu toate acestea, disidența a concluzionat că faptul că Congresul a modificat cuantumul penalității fiscale la zero, lăsând în același timp restul ACA în vigoare, indică faptul că Congresul a intenționat ca toate celelalte dispoziții să rămână în vigoare.28

5. Ce se întâmplă la Curtea Supremă?

Curtea Supremă a fost de acord să examineze patru chestiuni juridice în acest caz. În primul rând, Curtea va analiza dacă Texasul și reclamanții individuali au calitatea de a intenta procesul pentru a contesta mandatul individual. În caz afirmativ, Curtea va stabili dacă TCJA a făcut ca mandatul individual să fie neconstituțional. În cazul în care mandatul este neconstituțional, Curtea va decide dacă restul ACA poate supraviețui. În cele din urmă, dacă întreaga ACA este declarată invalidă, Curtea va decide dacă întreaga lege ar trebui să fie inaplicabilă la nivel național sau dacă ar trebui să fie inaplicabilă numai în măsura în care dispozițiile îi prejudiciază pe reclamanții individuali.

Cazul va fi susținut la Curtea Supremă la 10 noiembrie 2020. Curtea a alocat o oră și douăzeci de minute pentru pledoaria orală, cu 40 de minute pentru fiecare parte. California va susține 30 de minute din timpul alocat partidelor care apără ACA, iar restul de 10 minute vor fi susținute de Cameră. Timpul alocat părților care contestă ACA va fi împărțit în mod egal între guvernul federal și Texas, cu 20 de minute pentru fiecare. Instanța a respins moțiunea Ohio și Montana de a participa la pledoaria orală în calitate de amici curiae în sprijinul niciuneia dintre părți. Decizia ar putea veni până la sfârșitul mandatului, în iunie 2021.

Să privim în viitor

Dacă Curtea Supremă consideră că mandatul individual este neconstituțional și invalidează doar această dispoziție, rezultatul practic va fi în esență același cu cel care există astăzi în ACA, fără un mandat executoriu. În cazul în care Curtea Supremă adoptă poziția pe care guvernul federal a adoptat-o în timpul procedurilor din instanța de judecată și invalidează mandatul individual, precum și protecțiile pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, atunci finanțarea federală pentru subvențiile pentru primele de asigurare și extinderea Medicaid ar rămâne în vigoare, iar decizia de a restabili sau nu protecțiile în materie de asigurări ar fi la latitudinea statelor. De asemenea, Curtea Supremă ar putea decide că Texas și reclamanții individuali nu au calitatea de a intenta procesul, ceea ce ar permite ca ACA, așa cum există în prezent, să rămână în vigoare.

Consecințele cele mai profunde, care vor afecta aproape fiecare american într-un fel sau altul, vor avea loc dacă Curtea Supremă va decide în cele din urmă că toată sau cea mai mare parte a ACA trebuie să fie anulată, așa cum susține acum guvernul federal. Numărul persoanelor non-bătrâne care nu sunt asigurate a scăzut cu 18,6 milioane între 2010 și 2018, odată cu intrarea în vigoare a ACA. ACA a adus schimbări semnificative pe piața asigurărilor individuale, inclusiv prin impunerea unor măsuri de protecție pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, crearea unor piețe de asigurări și autorizarea subvențiilor la prime pentru persoanele cu venituri mici și modeste. ACA a adus, de asemenea, alte schimbări radicale în întregul sistem de asistență medicală, inclusiv extinderea eligibilității pentru Medicaid pentru adulții cu venituri mici; solicitarea de acoperire a serviciilor preventive de către asigurările private, Medicare și extinderea Medicaid fără participarea pacienților la costuri; eliminarea treptată a decalajului de acoperire a deficitului de acoperire a medicamentelor pe bază de prescripție medicală din gaura de gogoașă a Medicare; reducerea creșterii plăților Medicare către furnizorii de asistență medicală și asigurători; stabilirea de noi inițiative naționale pentru promovarea sănătății publice, a calității asistenței medicale și a reformelor sistemului de furnizare; și autorizarea unei serii de creșteri de taxe pentru a finanța aceste schimbări. Toate aceste prevederi ar putea fi anulate dacă toate sau cea mai mare parte din ACA sunt anulate de către instanțele de judecată și ar fi extrem de complex să se desprindă aceste prevederi de sistemul general de asistență medicală.

Pentru moment, ACA rămâne în vigoare. Decizia inițială a instanței de judecată conform căreia întreaga ACA ar trebui să fie invalidată nu a fost niciodată pusă în aplicare și a fost anulată de 5th Circuit. În plus, administrația Trump a indicat că intenționează să continue să aplice ACA în timp ce apelul este în curs de soluționare. Deși decizia Curții Supreme în acest caz ar putea veni până în iunie 2021, decizia Curții de a revizui cazul acum, fără a aștepta ca instanțele inferioare să își finalizeze revizuirea, va reduce la minimum perioada de timp în care viitorul ACA rămâne incert.29 Dacă Curtea Supremă nu ar fi fost de acord să revizuiască cazul acum, litigiul ar fi continuat probabil încă câțiva ani, în timp ce instanța de fond ar fi emis o nouă decizie privind separabilitatea și această decizie ar fi fost apoi revizuită de 5th Circuit, înainte de a se întoarce la Curtea Supremă. Cu toate acestea, la 10 ani de la promulgarea sa, singura certitudine pentru ACA în viitorul previzibil este că există o incertitudine continuă cu privire la supraviețuirea sa finală.