Free Press

Sunteți sigur că pacientul are hipertiroidism subclinic?

Hipertiroidismul subclinic (SH) este definit din punct de vedere biochimic printr-un nivel scăzut (sau nedetectabil) al hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) cu un nivel seric normal al T4 liber și un nivel seric normal al T3 total, datorat unei boli tiroidiene sau administrării de hormoni tiroidieni exogeni în exces. Prevalența SH este de aproximativ 1%, deși tinde să fie mai frecventă în zonele cu deficiență relativă de iod. Prin comparație, hipertiroidismul manifest apare atunci când nivelul TSH este scăzut (sau nedetectabil), iar nivelul T4 liber și/sau nivelul T3 total este ridicat. Este important să se facă distincția între SH și hipertiroidismul manifest, deoarece acestea pot fi gestionate diferit în majoritatea cazurilor.

SH se poate datora unui exces de hormoni tiroidieni exogeni sau endogeni. SH exogen apare atunci când un pacient consumă hormoni tiroidieni în exces, fie în mod intenționat, fie în mod neintenționat. Un exemplu de exces intenționat de hormon tiroidian este utilizarea levotiroxinei (LT4) pentru a obține niveluri suprimate de TSH la pacienții cu cancer tiroidian. La pacienții care iau hormoni tiroidieni de substituție, unii pot lua pur și simplu prea mult sau li s-a prescris o doză de hormon tiroidian mai mare decât este necesar și necesită o ajustare.

SH endogenă poate apărea din cauza gușei multinodulare toxice, a nodulului solitar cu funcționare autonomă, a bolii Graves și a tiroiditei (de exemplu, tiroidita subacută, silențioasă și postpartum). SH cauzată de boala nodulară tinde să fie persistentă, în timp ce SH cauzată de boala Graves poate fi fie tranzitorie, fie persistentă. SH legată de boala Graves poate intra într-o remisiune temporară sau permanentă. SH datorată tiroiditei este de obicei tranzitorie.

Pacienții cu SH sunt adesea asimptomatici. Atunci când sunt prezente simptome, acestea sunt similare cu cele de la pacienții cu hipertiroidism manifest, deși sunt de obicei mai ușoare. Simptomele SH includ, dar nu se limitează la, oboseală, palpitații, anxietate sau alte modificări ale dispoziției, intoleranță la căldură, diaforeză, tremor, pierdere în greutate și scaune moi sau diaree.

La examenul fizic, pacienții cu SH pot avea doar semne minime de hipertiroidism, care includ tahicardie, fibrilație atrială, piele caldă și/sau umedă, tremor, hiperreflexie și mărirea glandei tiroide cu sau fără noduli. La pacienții cu boala Graves, aceștia pot avea semne suplimentare, cum ar fi oftalmopatia Graves sau dermopatia Graves. În cazul oftalmopatiei Graves, pacienții se pot prezenta la examen cu proptoză, decalaj al pleoapelor și/sau privire fixă. În cazul dermopatiei Graves, care este relativ rară, pacienții pot prezenta la examinare o îngroșare a pielii, în special în regiunea inferioară a tibiei. Aceștia pot prezenta, de asemenea, disconfort în zona (zonele) implicată(e).

Cele mai importante rezultate de laborator pentru SH includ testele funcției tiroidiene (TSH, T4 liber și T3 total sau liber), care arată modelul menționat mai sus cu un nivel scăzut (sau suprimat) de TSH, un nivel normal de T4 liber și un nivel normal de T3 total.

Ce altceva ar putea avea pacientul?

Diagnosticul diferențial al hipertiroidismului subclinic (SH) include orice boală sau proces care cauzează un nivel scăzut de TSH, cum ar fi hipertiroidismul manifest, hipotiroidismul central, bolile non-tiroidiene, medicamentele, modificările legate de vârstă și sarcina.

În timp ce hipertiroidismul manifest se prezintă cu un nivel scăzut de TSH, acesta poate fi ușor de distins de SH deoarece în hipertiroidismul manifest, nivelul T4 liber și/sau nivelul T3 total sunt crescute. De obicei, dar nu întotdeauna, pacienții cu hipertiroidism manifest sunt mai simptomatici decât pacienții cu SH. Pacienții vârstnici tind să fie mai puțin simptomatici și se pot prezenta cu valori de laborator anormale, dar cu puține, sau chiar deloc, simptome.

Ipotiroidismul central apare din cauza disfuncției hipofizare sau hipotalamice. Aceasta determină o TSH scăzută, dar nivelurile de T4 liber și T3 total sunt, de asemenea, scăzute sau, cel puțin, în intervalul scăzut de normalitate. Hipotiroidismul central trebuie suspectat la pacienții cu antecedente de intervenție chirurgicală sellară sau supraselară sau la pacienții cu tulburări hipofizare.

Boala non-tiroidiană este o cauză frecventă a nivelurilor scăzute de TSH la pacienții spitalizați. Modelul tipic al testelor funcției tiroidiene la pacienții cu boli non-tiroidiene este TSH scăzut, niveluri normale de T4 liber și niveluri scăzute de T3 total. Atunci când acest tipar este observat la pacienții care sunt bolnavi, de obicei nu este necesară nicio intervenție. Testele funcției tiroidiene pot fi pur și simplu repetate atunci când pacientul și-a revenit din boala acută. Rareori, un pacient poate avea un hipertiroidism real în contextul unei boli care nu este tiroidiană.

Certe medicamente pot provoca, de asemenea, niveluri scăzute de TSH. Cel mai frecvent suspect este terapia cu corticosteroizi, despre care se știe că suprimă nivelul TSH. Alte medicamente includ dopamina și dobutamina.

La unii pacienți vârstnici sănătoși, nivelurile TSH pot fi scăzute din cauza unei modificări a punctului de reglaj al axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene sau a unei scăderi a clearance-ului hormonilor tiroidieni. La acești pacienți, nivelul TSH poate fi sub nivelul normal, dar nu este complet suprimat (nedetectabil).

În timpul sarcinii, intervalele de referință ale TSH sunt diferite față de cele de la persoanele care nu sunt însărcinate. Datorită modificărilor fiziologice normale, nivelurile de TSH (în special în primul trimestru) tind să fie scăzute sau în intervalul scăzut-normal, cu un indice T4 liber și niveluri T3 totale ușor crescute. T4 liber seric măsurat prin unele teste analogice într-un singur pas sunt inadecvat de scăzute în sarcină și nu ar trebui să fie măsurate prin aceste teste în timpul sarcinii.

O anamneză completă și un examen fizic, împreună cu o analiză amănunțită a rezultatelor de laborator pot ajuta la distingerea SH de aceste alte afecțiuni.

Teste cheie de laborator și de imagistică

Testele cheie de laborator necesare pentru diagnosticul hipertiroidismului subclinic (SH) sunt testele funcției tiroidiene, în special TSH, T4 liber și T3 total sau liber. SH este asociat cu o TSH scăzută (sau suprimată) cu T4 liberă normală și T3 totală normală. Studiile de laborator trebuie repetate pentru a confirma diagnosticul.

După ce diagnosticul a fost confirmat, atunci trebuie determinată etiologia SH a pacientului. Anticorpii tiroidieni pot ajuta la distingerea bolii Graves de alte cauze de SH. Cel mai specific anticorp pentru boala Graves este imunoglobulina stimulatoare tiroidiană (TSI), care poate fi măsurată de majoritatea laboratoarelor de referință.

La pacienții cu suspiciune de tiroidită, ar putea fi utilă obținerea nivelurilor de anticorpi antiperoxidază tiroidiană și de anticorpi antitiroidiană și tiroglobulină, deoarece acestea sunt adesea pozitive în cazurile de tiroidită. Cu toate acestea, ele sunt de obicei pozitive și la pacienții cu boala Graves.

În plus față de studiile de laborator, testele imagistice sunt utile în determinarea etiologiei SH. Obținerea unei ecografii tiroidiene oferă informații despre structura și caracteristicile generale ale glandei tiroide. La pacienții cu boala Graves sau tiroidită, glanda tiroidă este de obicei mărită și are un aspect eterogen. La pacienții cu gușă multinodulară și/sau noduli solitari cu funcționare autonomă, ecografia tiroidiană poate caracteriza numărul și dimensiunea nodulilor.

Mai specifică decât ecografia tiroidiană este captarea și scanarea cu iod radioactiv (I-123) de 4-6 și 24 de ore a glandei tiroide. Rezultatele scanării pot fi foarte utile în elucidarea etiologiei SH a pacientului. Dacă captarea și scanarea de 24 de ore arată o captare difuză în toată glanda tiroidă și o captare crescută, atunci diagnosticul probabil este boala Graves. În cazul în care captarea și scanarea arată „nodul(i) fierbinte(i)” sau zone specifice de captare crescută, atunci acest lucru s-ar potrivi unui diagnostic de gușă multinodulară sau un nodul solitar cu funcționare autonomă. În cele din urmă, dacă captarea și scanarea arată o scădere a captării la nivelul tiroidei, atunci diagnosticul probabil este tiroidita sau ingestia excesivă de hormoni tiroidieni exogeni.

Alte teste care se pot dovedi utile din punct de vedere diagnostic

În plus față de simptomele și semnele menționate mai sus, hipertiroidismul subclinic (SH) poate avea efecte specifice asupra sistemului cardiovascular și asupra metabolismului osos. Prin urmare, alte teste care pot fi utile pentru a decide cum să gestioneze un anumit pacient cu SH ar include o evaluare cardiovasculară și o evaluare a densității minerale osoase.

Diverse studii au identificat o asociere între SH și fibrilația atrială. Pacienții cu SH au un risc de 2,8-5 ori mai mare de a dezvolta fibrilație atrială; acest risc este mai mare la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani și la pacienții cu niveluri de TSH complet suprimate (nedetectabile). S-a constatat că tratamentul SH îmbunătățește acest risc. Relația nu este la fel de clară între SH și alte tipuri de boli cardiovasculare. La pacienții cu antecedente de aritmii atriale sau boli cardiace subiacente și la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani, ar fi rezonabil să se ia în considerare efectuarea unei evaluări cardiace.

Această evaluare ar putea include oricare sau toate următoarele: electrocardiogramă, monitor Holter ambulatoriu și ecocardiogramă. Constatările acestei evaluări ar ajuta la distingerea pacienților care au mai multe șanse de a beneficia de tratament.

Există dovezi că femeile aflate în postmenopauză cu SH au un turnover osos crescut și o densitate minerală osoasă scăzută. Aceste modificări pot duce la o creștere a riscului de fractură. Tratamentul SH pare să îmbunătățească densitatea minerală osoasă. La femei, în special la cele cu factori de risc pentru osteoporoză, efectuarea unei evaluări a densității minerale osoase poate ajuta la luarea unei decizii cu privire la pacienții care sunt cei mai buni candidați pentru tratamentul SH.

Managementul și tratamentul bolii

Când să se ia în considerare tratamentul pentru hipertiroidismul subclinic

Primul pas în managementul hipertiroidismului subclinic (SH) este repetarea testelor funcției tiroidiene (TSH, T4 liber și T3 total) în poate 2 până la 4 săptămâni pentru a determina dacă SH este persistent. Odată ce s-a stabilit SH persistent, atunci pacienții ar trebui să fie evaluați în mod individual pentru a determina tratamentul. Nu toți pacienții cu SH necesită tratament. Decizia se bazează pe diverși factori, inclusiv nivelul TSH, vârsta pacientului și afecțiunile coexistente.

În cele mai multe cazuri, intervalul normal de TSH este de aproximativ 0,4-4,5 mIU/L. Un nivel scăzut de TSH se situează între 0,1-0,4 mIU/L, iar un nivel de TSH suprimat este unul sub 0,1 mIU/L. În determinarea tratamentului pentru SH, este important să se știe dacă TSH-ul pacientului este scăzut sau suprimat.

Pacienții cu niveluri de TSH sub 0,1 mIU/L au o probabilitate mai mare de a avea complicații datorate SH-ului lor, cum ar fi fibrilația atrială, pierderea osoasă și conversia la hipertiroidism manifest. Prin urmare, în anumite grupuri de pacienți cu TSH sub 0,1 mIU/L, tratamentul ar trebui să fie luat în considerare cu tărie. Aceste grupuri includ pacienții cu vârsta de 60 de ani sau mai mult, pacienții care au sau sunt la risc de osteoporoză sau boli cardiace și pacienții cu simptome hipertiroidiene.

La pacienții cu niveluri de TSH între 0,1-0,4 mIU/L, legătura dintre SH și complicațiile enumerate mai sus este mai puțin clară. Prin urmare, tratamentul nu este în general recomandat la acești pacienți. Cu toate acestea, dacă pacienții au vârsta de 60 de ani sau mai mult, au boală cardiacă sau simptome hipertiroidiene, atunci tratamentul poate fi luat în considerare.

Decizia de a trata SH trebuie să fie individualizată și luată numai după o discuție completă cu pacientul.

Inclusiv dacă pacienții nu sunt tratați pentru SH, testele funcției tiroidiene trebuie urmărite periodic pentru a monitoriza rezolvarea sau conversia la hipertiroidism manifest. În plus, aceștia ar trebui să evite dozele mari de iod, cum ar fi expunerea la materialul de radiocontrast intravenos, deoarece acest lucru ar putea exacerba hipertiroidismul lor.

Cum se tratează pacienții cu hipertiroidism subclinic

Tratamentul variază în funcție de etiologia SH. La pacienții cu SH datorat tiroiditei subacute sau postpartum, tratamentul cu medicamente antitiroidiene este contraindicat, deoarece concentrațiile serice excesive de hormoni tiroidieni rezultă din eliberarea hormonului stocat și nu din creșterea sintezei. De asemenea, SH este tranzitorie. Cu toate acestea, dacă pacientul este simptomatic, atunci pot fi începute beta-blocantele și titrate la cea mai mică doză necesară pentru a controla simptomele.

La pacienții cu SH datorată bolii Graves, opțiunile de tratament includ thionamidele sau radioiodul. Există două thionamide ușor disponibile: metimazol și propiltiouracil (PTU). Deoarece PTU a fost asociat cu cazuri rare, dar fatale, de hepatotoxicitate (în special la copii și la femeile însărcinate), metimazolul este tionamida de primă linie pentru utilizare la pacienții cu hipertiroidism (cu excepția pacientelor însărcinate în primul trimestru). În tratamentul SH, doza mică de metimazol este de obicei suficientă.

Efectele secundare posibile ale metimazolului includ neutropenie, enzime hepatice anormale (hepatită colestatică) și erupții cutanate. Metimazolul nu trebuie utilizat în primul trimestru de sarcină. Dacă se utilizează în primul trimestru de sarcină, dozele mari de metimazol pot provoca aplasia cutis și atrezie esofagiană sau choanală. Astfel, PTU este tionamida preferată pentru pacientele aflate în primul trimestru de sarcină. Cu toate acestea, pacientele gravide cu SH rareori au nevoie de tratament cu tionamide (a se vedea mai jos).

După ce pacienții cu SH încep tratamentul cu tionamide, studiile lor de laborator (de exemplu, hemogramă completă , profil metabolic complet, FT4, TT3 sau FT3 și TSH) trebuie monitorizate în mod regulat pentru a evalua modificările testelor funcției tiroidiene și pentru a depista eventualele reacții adverse. După ce pacientul devine eutiroidian, ar fi rezonabil să se reducă sau să se întrerupă tratamentul cu thionamide pentru a evalua dacă SH s-a rezolvat. Măsurarea anticorpilor tiroidieni și a imunoglobulinelor tiroidistimulante poate fi, de asemenea, utilă pentru a prezice remisiunea.

O altă opțiune terapeutică pentru pacienții cu SH datorată bolii Graves este terapia cu iod radioactiv. Aceasta este mai definitivă decât terapia cu thionamide. Doza de iod radioactiv poate fi calculată pornind de la o captură de iod radioactiv de 24 de ore și o scanare a glandei tiroide. Odată ce doza este administrată, poate dura 2-3 luni pentru ca pacientul să devină eutiroidian. În majoritatea cazurilor, pacienții devin în cele din urmă hipotiroidieni și necesită suplimentarea cu hormoni tiroidieni, astfel încât acest lucru este necesar să fie discutat cu pacientul înainte de terapie.

Pacienții cu SH din cauza bolii nodulare, fie că este vorba de gușă multinodulară, fie de nodul solitar cu funcționare autonomă, sunt buni candidați pentru terapia cu iod radioactiv. Terapia cu iod radioactiv este preferată deoarece boala nodulară tinde să fie persistentă, ceea ce face ca terapia definitivă să fie benefică. În plus, marea majoritate a pacienților cu gușă nodulară prezintă o rezoluție a hipertiroidismului după o singură doză de terapie cu radioiod. Posibilitatea unui cancer tiroidian trebuie exclusă prin biopsie aspirativă cu ac fin a nodulilor hipofuncționali. Dacă tiroida nodulară este foarte mare, chirurgia tiroidiană definitivă rămâne o opțiune.

După cum s-a menționat mai sus, pacientele gravide au intervale normale de referință diferite pentru TSH în funcție de trimestru. Intervalele de referință ar trebui să fie furnizate de laboratoarele individuale. Dacă acestea nu sunt furnizate, atunci este rezonabil să se utilizeze următoarele:

• intervalul de referință pentru TSH în primul trimestru, 0,1-2,5 mIU/L

• intervalul de referință pentru TSH în al doilea trimestru, 0,2-3.0 mIU/L

• intervalul de referință pentru TSH în al treilea trimestru, 0,3-3,0 mIU/L

În plus, pacientele gravide tind, de asemenea, să aibă un indice T4 liber și niveluri T3 totale ușor ridicate sau înalt-normale din cauza modificărilor fiziologice. Din cauza acestor modificări ale testelor funcției tiroidiene, este neobișnuit ca pacientele gravide să fie diagnosticate cu SH. Dacă acestea au rezultate de laborator și clinice sugestive pentru SH și simptome de SH, atunci este rezonabil să se înceapă tratamentul cu beta-blocante în doze mici.

Încă o dată, nu toți pacienții cu SH necesită tratament. Decizia de a trata sau nu și cum să se trateze este o alegere care trebuie făcută în colaborare cu pacientul. În cele din urmă, cel mai important pas în managementul SH este monitorizarea tranziției la hipertiroidismul manifest, care apare în aproximativ 0,5-1% din cazuri. La pacienții cu hipertiroidism manifest, tratamentul este necesar.

Ce sunt dovezile?/Referințe

Cooper, DS. „Abordarea pacientului cu hipertiroidism subclinic”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 92. 2007. pp. 3-9. (Autorul oferă o abordare practică a gestionării unui pacient cu hipertiroidism subclinic. Articolul trece în revistă efectele hipertiroidismului subclinic asupra sistemului cardiovascular, sănătății osoase și calității vieții. Toate aceste informații contribuie la un algoritm de management util, care este furnizat la sfârșitul articolului.)

Bahn, RS, Burch, HB, Cooper, DS, Garber, JR, Greenlee, MC. „Hipertiroidismul și alte cauze de tirotoxicoză: Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists”. Thyroid. vol. 21. 2011. pp. 593-646. (Acest articol a analizat în mod cuprinzător dovezile pentru gestionarea hipertiroidismului. Ei au combinat aceste dovezi cu experiența clinică și prezintă un total de 100 de recomandări, analizând toate aspectele managementului hipertiroidismului. De asemenea, autorii țin să menționeze controversele actuale în managementul și tratamentul hipertiroidismului și oferă o justificare adecvată pentru toate recomandările și orientările lor.)

Surks, MI, Ortiz, E, Daniels, GH, Sawin, CT, Col, NF. „Boala tiroidiană subclinică. Revizuire științifică și orientări pentru diagnostic și management”. JAMA. vol. 291. 2004. pp. 228-38. (Acest articol oferă o trecere în revistă amănunțită a bolii tiroidiene subclinice, inclusiv definițiile hipotiroidismului subclinic și hipertiroidismului subclinic, date privind epidemiologia, recomandări privind modul de evaluare și tratament adecvat al pacienților, o analiză a riscurilor și beneficiilor tratamentului și o opinie a experților cu privire la necesitatea sau nu a unui screening la nivelul populației. Grupul de experți, folosind criteriile US Preventive Task Force, recomandă împotriva screeningului bazat pe populație pentru boala tiroidiană.)

Biondi, B, Cooper, DS. „The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction”. Endocrine Reviews. vol. 29. 2008. pp. 76-131. (Autorii acestui articol prezintă o privire detaliată asupra afecțiunilor tiroidiene subclinice, atât hipotiroidismul subclinic, cât și hipertiroidismul subclinic. Ei abordează o varietate de subiecte. Pentru hipertiroidismul subclinic, autorii descriu etiologia, diagnosticul diferențial, prevalența, istoricul natural, simptomele, riscurile, efectele tratamentului și, în cele din urmă, ghidurile de tratament pe această temă.)

Wartofsky, L. „Management of subclinical hyperthyroidism”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. pp. 59-61. (Autorul oferă un editorial scurt, dar eficient, despre tratamentul hipertiroidismului subclinic și subliniază importanța de a lua în considerare dacă tratamentul va fi benefic pentru pacient.)

Sawin, CT, Geller, A, Wolf, PA, Belanger, AJ, Baker, E. „Concentrații serice scăzute de tirotropină ca factor de risc pentru fibrilația atrială la persoanele în vârstă”. N Engl J Med. vol. 331. 1994. pp. 1249-52. (Acest articol a studiat riscul de apariție a fibrilației atriale la pacienții cu vârsta de 60 de ani sau mai în vârstă cu niveluri serice scăzute de tirotropină. Ei au urmărit 2.007 participanți timp de 10 ani și au constatat că la persoanele cu niveluri serice de tirotropină egale sau mai mici de 0,1 mU per L, incidența fibrilației atriale a fost de 28%, comparativ cu 11% la persoanele cu niveluri normale de tirotropină. Pe baza acestor date, autorii concluzionează că persoanele în vârstă de 60 de ani sau mai în vârstă cu niveluri serice scăzute de tirotropină au un risc relativ de aproximativ 3 ori mai mare de a dezvolta fibrilație atrială comparativ cu cele cu niveluri normale de tirotropină.)

Auer, JA, Scheibner, P, Mische, T, Langsteger, W, Eber, O. „Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation”. Am Heart J. vol. 142. 2001. pp. 838-42. (Autorii acestui articol au investigat, de asemenea, riscul de apariție a fibrilației atriale la mai mult de 20.000 de participanți, repartizați într-unul din cele trei grupuri în funcție de testele funcției tiroidiene. Atât grupul cu hipertiroidism manifest, cât și grupul cu hipertiroidism subclinic au avut procente mai mari de participanți cu fibrilație atrială în comparație cu grupul eutiroidian (13,8% și, respectiv, 12,7% față de 2,3%), și nu a existat nicio diferență semnificativă între grupul cu hipertiroidism manifest și grupul cu hipertiroidism subclinic. În general, participanții cu hipertiroidism manifest și hipertiroidism subclinic au prezentat un risc de 5 ori mai mare de fibrilație atrială decât participanții eutiroidieni.)

Cappola, AR, Fried, LP, Arnold, AM, Danese, MD, Kuller, LH. „Thyroid status, risc cardiovascular și mortalitate la adulții în vârstă”. JAMA. vol. 295. 2006. pp. 1033-41. (Acest articol a examinat mai multe rezultate cardiovasculare la participanții cu vârsta de 65 de ani și mai în vârstă, comparând grupurile pe baza statutului lor tiroidian. Rezultatele au inclus fibrilația atrială, boala coronariană, boala cerebrovasculară, decesul cardiovascular și decesul din toate cauzele. Grupul cu hipertiroidism subclinic a avut o incidență mai mare a fibrilației atriale decât grupul eutiroidian. Nu au fost observate alte diferențe între grupul cu hipertiroidism subclinic și grupul cu eutiroidie în ceea ce privește boala coronariană, boala cerebrovasculară, decesul cardiovascular sau decesul pentru toate cauzele.)

Bauer, DC, Ettinger, B, Nevitt, MC, Stone, KL. „Riscul pentru studiul fracturilor osteoporotice. Riscul de fractură la femeile cu niveluri serice scăzute ale hormonului de stimulare a tiroidei”. Ann Intern Med. vol. 134. 2001. pp. 561-8. (Autorii acestui articol au evaluat efectele nivelurilor scăzute ale hormonului de stimulare a tiroidei asupra riscului de fractură la femeile cu vârsta de 65 de ani și peste. Femeile cu niveluri de TSH egale sau mai mici de 0,1 mU per L au avut un risc crescut (de 3 ori) de fractură de șold și un risc crescut (de 4 ori) de fractură vertebrală în comparație cu femeile care au avut niveluri normale de TSH.)

Faber, J, Jenson, IW, Petersen, L, Nygaard, B, Hedegus, L. „Normalizarea tirotropinei serice prin intermediul tratamentului cu iod radioactiv în hipertiroidismul subclinic: Efectul asupra pierderii osoase la femeile aflate la postmenopauză”. Clin Endocrinol (Oxf). vol. 48. 1998. pp. 285-90. (Acest articol a investigat dacă tratamentul hipertiroidismului subclinic prin terapie cu iod radioactiv la femeile aflate la postmenopauză cu gușă nodulară previne pierderea osoasă. Deși studiul nu a fost randomizat, ei au evaluat două grupuri de femei: un grup a fost tratat cu radioiod și celălalt grup a fost urmărit fără tratament. Evaluarea densității minerale osoase a arătat că grupul netratat a avut o scădere continuă a masei osoase (aproximativ 2% pe an), în timp ce grupul tratat a avut o normalizare a nivelului de TSH și nu a prezentat aceeași scădere a masei osoase.)

.