Free Press

Terapia prin joc este adesea utilizată cu copiii, deoarece este puțin probabil ca aceștia să stea pe o canapea și să-și amintească visele sau să se angajeze în terapia tradițională prin discuții. Această tehnică utilizează un proces terapeutic de joc pentru a „ajuta clienții să prevină sau să rezolve dificultățile psihosociale și să obțină o creștere optimă” (O’Connor, 2000, p. 7). Ideea este că copiii se joacă cu speranțele, fanteziile și traumele lor în timp ce folosesc păpuși, animale de pluș și figurine din cutia de nisip (Figura 1). Terapia prin joc poate fi, de asemenea, utilizată pentru a-l ajuta pe terapeut să pună un diagnostic. Terapeutul observă modul în care copilul interacționează cu jucăriile (de exemplu, păpuși, animale și decoruri casnice) în efortul de a înțelege rădăcinile comportamentului perturbat al copilului. Terapia prin joc poate fi nondirectivă sau directivă. În terapia prin joc nondirectivă, copiii sunt încurajați să își rezolve problemele jucându-se liber în timp ce terapeutul îi observă (LeBlanc & Ritchie, 2001). În terapia prin joc directivă, terapeutul oferă mai multă structură și îndrumare în sesiunea de joc, sugerând subiecte, punând întrebări și chiar jucându-se cu copilul (Harter, 1977).

Figura 1. Acest tip de terapie prin joc este cunoscut sub numele de sandplay sau sandtray therapy. Copiii pot înființa o lume tridimensională folosind diverse figuri și obiecte care corespund stării lor interioare (Kalff, 1991). (credit: Kristina Walter)

Psihoterapie: Terapie comportamentală

În psihanaliză, terapeuții își ajută pacienții să se uite în trecutul lor pentru a descoperi sentimentele reprimate. În terapia comportamentală, terapeutul folosește principii de învățare pentru a-și ajuta clienții să schimbe comportamente nedorite – mai degrabă decât să sape adânc în inconștientul cuiva. Terapeuții cu această orientare cred că comportamentele disfuncționale, cum ar fi fobiile și urinatul în pat, pot fi schimbate prin învățarea clienților comportamentelor noi, mai constructive. Terapia comportamentală utilizează atât tehnici de condiționare clasică, cât și operantă pentru a schimba comportamentul.

Un tip de terapie comportamentală utilizează tehnici de condiționare clasică. Terapeuții care folosesc aceste tehnici cred că comportamentele disfuncționale sunt răspunsuri condiționate. Aplicând principiile de condiționare dezvoltate de Ivan Pavlov, acești terapeuți caută să își recondiționeze clienții și astfel să le schimbe comportamentul. Emmie are opt ani și își udă frecvent patul noaptea. A fost invitată la mai multe petreceri în pijamale, dar nu vrea să meargă din cauza problemei sale. Folosind un tip de terapie de condiționare, Emmie începe să doarmă pe o pernă de pat sensibilă la lichide care este conectată la o alarmă. Când umezeala atinge plăcuța, aceasta declanșează alarma, trezind-o pe Emmie. Când acest proces este repetat de suficient de multe ori, Emmie dezvoltă o asociere între relaxarea urinară și trezirea, iar acest lucru oprește udatul în pat. Emmie a petrecut acum trei săptămâni fără să facă pipi în pat și așteaptă cu nerăbdare prima ei petrecere în pijamale în acest weekend.

O tehnică terapeutică de condiționare clasică folosită în mod obișnuit este contracondiționarea: un client învață un nou răspuns la un stimul care a provocat anterior un comportament nedorit. Două tehnici de contracondiționare sunt condiționarea aversivă și terapia de expunere. Condiționarea aversivă folosește un stimul neplăcut pentru a opri un comportament indezirabil. Terapeuții aplică această tehnică pentru a elimina comportamentele de dependență, cum ar fi fumatul, roaderea unghiilor și consumul de alcool. În terapia de aversiune, clienții se vor angaja de obicei într-un comportament specific (cum ar fi roaderea unghiilor) și, în același timp, sunt expuși la ceva neplăcut, cum ar fi un șoc electric ușor sau un gust neplăcut. După asocieri repetate între stimulul neplăcut și comportament, clientul poate învăța să oprească comportamentul nedorit.

Terapia prin aversiune a fost folosită eficient de ani de zile în tratamentul alcoolismului (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Un mod obișnuit în care aceasta are loc este prin intermediul unei substanțe pe bază chimică cunoscută sub numele de Antabuse. Atunci când o persoană ia Antabuse și apoi consumă alcool, rezultă efecte secundare inconfortabile, inclusiv greață, vărsături, creșterea ritmului cardiac, palpitații, dureri de cap puternice și dificultăți de respirație. Antabuse este asociat în mod repetat cu alcoolul până când clientul asociază alcoolul cu sentimente neplăcute, ceea ce diminuează dorința clientului de a consuma alcool. Antabuse creează o aversiune condiționată față de alcool, deoarece înlocuiește răspunsul original de plăcere cu unul neplăcut.

În terapia de expunere, un terapeut încearcă să trateze temerile sau anxietatea clienților prezentându-le obiectul sau situația care le provoacă problema, în ideea că, în cele din urmă, se vor obișnui cu ea. Acest lucru se poate face prin intermediul realității, al imaginației sau al realității virtuale. Terapia prin expunere a fost raportată pentru prima dată în 1924 de către Mary Cover Jones, care este considerată mama terapiei comportamentale. Jones a lucrat cu un băiat pe nume Peter care se temea de iepuri. Scopul ei era să înlocuiască frica lui Peter de iepuri cu un răspuns condiționat de relaxare, care este un răspuns incompatibil cu frica (Figura 2). Cum a reușit să facă acest lucru? Jones a început prin a plasa un iepure în cușcă în cealaltă parte a unei camere cu Peter în timp ce acesta își mânca gustarea de după-amiază. Pe parcursul a mai multor zile, Jones a mutat iepurele din ce în ce mai aproape de locul în care Peter stătea cu gustarea sa. După două luni de expunere la iepure în timp ce se relaxa cu gustarea sa, Peter a fost capabil să țină iepurele în brațe și să-l mângâie în timp ce mânca (Jones, 1924).

Figura 2. Terapia de expunere caută să schimbe răspunsul la un stimul condiționat (CS). Un stimul necondiționat este prezentat din nou și din nou imediat după prezentarea stimulului condiționat. Această figură arată condiționarea așa cum a fost realizată în studiul lui Mary Cover Jones din 1924.

Treizeci de ani mai târziu, Joseph Wolpe (1958) a rafinat tehnicile lui Jones, oferindu-ne tehnica de terapie comportamentală a terapiei prin expunere care este folosită astăzi. O formă populară de terapie prin expunere este desensibilizarea sistematică, în care o stare calmă și plăcută este asociată treptat cu niveluri din ce în ce mai mari de stimuli care induc anxietate. Ideea este că nu poți fi nervos și relaxat în același timp. Prin urmare, dacă puteți învăța să vă relaxați atunci când vă confruntați cu stimuli de mediu care vă fac să fiți nervos sau temător, puteți în cele din urmă să eliminați răspunsul nedorit la frică (Wolpe, 1958) (Figura 3).

Figura 3. Această persoană suferă de arahnofobie (frica de păianjeni). Prin terapia de expunere, el învață cum să-și înfrunte frica într-un cadru controlat, terapeutic. (credit: „GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Cum funcționează terapia prin expunere? Jayden este îngrozit de lifturi. Nu i s-a întâmplat niciodată nimic rău într-un lift, dar îi este atât de frică de lifturi încât va merge întotdeauna pe scări. Asta nu era o problemă când Jayden lucra la etajul doi al unei clădiri de birouri, dar acum are un nou loc de muncă – la etajul 29 al unui zgârie-nori din centrul orașului Los Angeles. Jayden știe că nu poate urca 29 de etaje de scări pentru a ajunge la serviciu în fiecare zi, așa că a decis să meargă la un terapeut comportamental pentru ajutor. Terapeutul îi cere lui Jayden să construiască mai întâi o ierarhie a situațiilor legate de ascensor care îi provoacă frică și anxietate. Acestea variază de la situații de anxietate ușoară, cum ar fi nervozitatea în preajma celorlalți oameni din lift, la teama de a nu-și prinde un braț în ușă, până la situații care provoacă panică, cum ar fi să rămână blocat sau să se rupă cablul. În continuare, terapeutul folosește relaxarea progresivă. Ea îl învață pe Jayden cum să își relaxeze fiecare grupă de mușchi, astfel încât acesta să obțină o stare de somnolență, relaxare și confort. Odată ce se află în această stare, ea îl roagă pe Jayden să își imagineze o situație ușor provocatoare de anxietate. Jayden stă în fața liftului și se gândește să apese butonul de apel.

Dacă acest scenariu îi provoacă lui Jayden anxietate, el ridică degetul. Terapeutul îi va spune apoi lui Jayden să uite scena și să revină la starea sa de relaxare. Ea repetă acest scenariu de mai multe ori până când Jayden se poate imagina apăsând butonul de apel fără anxietate. În timp, terapeutul și Jayden folosesc relaxarea progresivă și imaginația pentru a trece prin toate situațiile din ierarhia lui Jayden până când acesta devine desensibilizat la fiecare dintre ele. După aceasta, Jayden și terapeutul încep să pună în practică ceea ce el doar și-a imaginat anterior în terapie, trecând treptat de la apăsarea butonului la mersul efectiv cu liftul. Scopul este ca Jayden să fie în curând capabil să urce cu liftul până la etajul 29 al biroului său fără să simtă nicio anxietate.

Câteodată, este prea puțin practic, costisitor sau jenant să recreezi situații care produc anxietate, așa că un terapeut ar putea folosi terapia de expunere la realitatea virtuală prin utilizarea unei simulări pentru a ajuta la învingerea fricilor. Terapia de expunere la realitatea virtuală a fost utilizată în mod eficient pentru a trata numeroase tulburări de anxietate, cum ar fi frica de a vorbi în public, claustrofobia (frica de spații închise), aviofobia (frica de zbor) și tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), o tulburare legată de traume și stresori (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Câteva terapii comportamentale folosesc condiționarea operantă. Reamintiți-vă ce ați învățat despre condiționarea operantă: Avem tendința de a repeta comportamente care sunt întărite. Ce se întâmplă cu comportamentele care nu sunt întărite? Ele se sting. Aceste principii pot fi aplicate pentru a ajuta persoanele cu o gamă largă de probleme psihologice. De exemplu, tehnicile de condiționare operantă concepute pentru a întări comportamentele pozitive și a pedepsi comportamentele nedorite au fost un instrument eficient pentru a ajuta copiii cu autism (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Această tehnică se numește Analiza comportamentală aplicată (ABA). În acest tratament, întăritori specifici pentru copii (de exemplu, autocolante, laude, bomboane, bule și timp de joacă suplimentar) sunt utilizați pentru a recompensa și motiva copiii autiști atunci când aceștia demonstrează comportamente dorite, cum ar fi așezarea pe un scaun atunci când sunt solicitați, verbalizarea unui salut sau stabilirea unui contact vizual. Pedeapsa, cum ar fi un timeout sau un „Nu!” ascuțit din partea terapeutului sau a părintelui, ar putea fi folosită pentru a descuraja comportamentele nedorite, cum ar fi ciupirea, zgârierea și tragerea de păr.

O intervenție de condiționare operantă populară se numește economia de jetoane. Aceasta implică un cadru controlat în care indivizii sunt întăriți pentru comportamente dezirabile cu jetoane, cum ar fi un jeton de poker, care pot fi schimbate pentru obiecte sau privilegii. Economiile cu jetoane sunt adesea folosite în spitalele de psihiatrie pentru a crește cooperarea și nivelul de activitate al pacienților. Pacienții sunt recompensați cu jetoane atunci când se angajează în comportamente pozitive (de exemplu, își fac patul, se spală pe dinți, vin la cafenea la timp și socializează cu alți pacienți). Aceștia pot schimba ulterior jetoanele pentru timp suplimentar la televizor, camere private, vizite la cantină și așa mai departe (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).

.