Free Press

Principalele obiective ale îngrijirii chirurgicale la pacientul oncologic cu boală spinală metastatică includ decompresia pentru a păstra funcția și stabilizarea pentru a reduce durerea mecanică și pentru a preveni sau corecta deformarea coloanei vertebrale. Obiectivele auxiliare includ controlul local al bolii și facilitarea tratamentului radiochirurgical. Intervenția chirurgicală cu reconstrucție extinsă trebuie efectuată numai după o evaluare amănunțită a extensiei bolii sistemice și cu o înțelegere clară a așteptărilor realiste ale pacienților și ale celor care îi îngrijesc. Radioterapia și rezecția chirurgicală (spondilectomie sau rezecție intralesională) sunt acum tratamentele preferate pentru controlul bolii locale.

Scopul decompresiei este de a păstra funcția neurologică legată de compresia neoplazică a măduvei, a rădăcinilor nervoase sau a ambelor. Decompresia poate fi focală, cum ar fi o laminectomie (atunci când compresia posterioară este singura fără instabilitate) sau foraminotomia, dar poate fi, de asemenea, extinsă, implicând decompresia măduvei spinării anterioare cu fixare circumferențială concomitentă. În cazul unei boli epidurale extinse, decompresia facilitează radioterapia; denumită „chirurgie de separare”, crearea unui spațiu între tumoră și măduva spinării facilitează doze mai mari de radiații la nivelul tumorii, reducând în același timp toxicitatea medulară. Decompresia este adesea asociată cu stabilizarea din cauza distrugerii extinse a coloanei anterioare și medii, precum și a calității osoase slabe legate de invazia tumorală.

Care pacient cu o metastază spinală și durere trebuie evaluat pentru instabilitate mecanică. Scorul de instabilitate spinală neoplazică (Spinal Instability Neoplastic Score – SINS) este un ghid util pentru a determina dacă plângerea durerii este de natură mecanică. În mod clasic, durerea de spate mecanică este descrisă ca durere la încărcarea coloanei vertebrale, care este ameliorată atunci când este descărcată. Tehnicile de augmentare a cimentului vertebral pot fi utilizate pentru a ajuta la ameliorarea durerii; acestea pot fi efectuate de sine stătător sau ca adjuvant la stabilizarea deschisă.

În cazul fracturilor de compresie patologice în care fractura de compresie implică coloana anterioară, augmentarea cu ciment vertebral este o opțiune. Folosind ghidajul imagistic, pediculul este canulat și corpul vertebral este injectat cu ciment; procesul este exotermic și, prin urmare, antineoplazic la nivel local și este de obicei o procedură ambulatorie. Acesta poate fi utilizat ca adjuvant la stabilizarea deschisă.

Rezecția tumorală agresivă, în bloc, nu este recomandată în mod universal din cauza creșterii semnificative a morbidității și mortalității în comparație cu rezecția intralesională; rezultatele la patru ani sunt comparabile. Reconstrucția chirurgicală minim invazivă sau deschisă este utilizată pentru a decomprima elementele neuronale, a asigura stabilizarea și a corecta deformarea coloanei vertebrale. Dovezile de nivel 1 susțin rolul decompresiei și stabilizării chirurgicale, urmate de radioterapie la pacienții cu compresie medulară metastatică. Stabilizarea ar trebui să fie luată în considerare pentru durerea mecanică în cazul în care augmentarea vertebrală este contraindicată sau în cazul în care deformarea progresivă provoacă debilitare. Opțiunile percutanate, minim invazive, sunt disponibile pentru asigurarea stabilității și pentru a reduce dimensiunea inciziei care va fi supusă iradierii, dar este posibil să nu permită un canal de lucru adecvat pentru a decomprima măduva spinării.

Considerații generale în controlul bolii locale

Iradioterapia este mai eficientă în obținerea controlului durerii (67%) decât intervenția chirurgicală (36%). De menționat că intervenția chirurgicală singură este cea mai puțin eficientă modalitate de tratare a metastazelor spinale. Aproximativ 20-26% dintre pacienții care sunt supuși unei intervenții chirurgicale au o deteriorare ulterioară în ceea ce privește mobilitatea sau controlul sfincterian, în timp ce 17% dintre cei care primesc radioterapie au o deteriorare ulterioară.

Progresul chirurgiei minim invazive și al noilor forme de radiochirurgie stereotactică a schimbat radical paradigma de gestionare a bolii cu metastaze la nivelul coloanei vertebrale. Gândirea actuală este de a efectua o rezecție radicală precoce a unei singure leziuni la nivelul coloanei vertebrale și de a administra radioterapie stereotactică adjuvantă pentru eradicarea bolii. Această abordare permite decompresia, stabilizarea și suprimarea recidivei locale.

Indicații pentru chirurgie și radioterapie

Tratamentul tradițional pentru metastazele coloanei vertebrale este reprezentat de radiații și/sau steroizi. În cazuri rare, chirurgia este recomandată ca ultimă soluție. Cu toate acestea, studii recente susțin o abordare combinată cu chirurgie și radioterapie. Obiectivele sunt de a realiza decompresia osoasă și neuronală, de a păstra funcția și de a stabiliza pentru a reduce durerea mecanică și pentru a preveni sau corecta deformarea coloanei vertebrale. Obiectivele secundare includ controlul local al bolii și facilitarea tratamentului radioterapeutic/radiochirurgical.

Radioterapie

Radioterapia rămâne pilonul principal al tratamentului pentru boala metastatică spinală. Majoritatea tumorilor limfatice și carcinomul de prostată sunt relativ insensibile; plămânul și sânul sunt relativ insensibile. Tumorile sistemului gastrointestinal și ale rinichiului sunt rezistente la radioterapie, la fel ca și melanoamele. Cu toate acestea, radioterapia determină un anumit răspuns în cazul melanoamelor. Aproximativ 80% dintre pacienții cu durere înainte de tratament au o ameliorare simptomatică; 48% dintre pacienții cu disfuncție motorie sau sfincteriană răspund la tratament.

Regimul obișnuit este de 30 Gy în 10 fracții. Cantitatea de radiații este empirică și se bazează pe raportul terapeutic, o funcție a dozei de fracționare și a dozei biologic eficiente, precum și a dozei de toleranță a măduvei spinării și a vasculaturii, rădăcinilor și măduvei asociate acesteia. Doza de toleranță pentru țesuturi specifice este o funcție a volumului de iradiere, a dozei totale pe fracțiune utilizată și a nivelului de risc acceptabil. Efectul iradierii depinde de puterea proliferativă a țesutului. Astfel, pielea și măduva osoasă sunt afectate devreme, în timp ce creierul și măduva spinării sunt afectate târziu. Un efect subacut se datorează demielinizării secundare leziunilor oligodendrocitelor și arborelui vascular. De exemplu, doza fracționată tradițională pentru necroza medulară este de 1,8-2,0 cGy/d.

Eficacitatea fracționării dozelor este derivată din raționamentul biologic, după cum urmează:

• Repararea leziunilor subletale: Doza eficientă din punct de vedere biologic este probabilitatea de supraviețuire a celulelor după doze unice de radiații ionizante. Ea este o funcție a dozei absorbite, măsurată în grade și se bazează pe simplul fapt că iradierea determină ruperea ADN-ului bicatenar. Cu toate acestea, doza pentru ca o singură particulă să provoace ruperea unui dublu catenar este mică, în timp ce cea pentru ruperea unui singur catenar este mare. Cu toate acestea, două rupturi monocatenare care se produc foarte apropiate în spațiu și timp pot duce la o întrerupere bicatenară cu o letalitate similară cu cea a rupturii bicatenare și, prin urmare, considerată ireparabilă.

• Reoxigenarea celulelor hipoxice: Reoxigenarea este importantă deoarece tumora are celule hipoxice, iar fracția de celule hipoxice crește după iradiere. Oxigenul este cel mai puternic sensibilizator la radiații. Celulele hipoxice sunt rezistente la radiații de până la un factor de 3.

• Reasortarea celulelor proliferante în ciclul celular și repopularea: O singură fracțiune de iradiere elimină o parte din celulele aflate în fazele G2 și M. Cu toate acestea, în următoarele 4-6 ore populația celulară își reia ciclul și redistribuirea. Sensibilitatea la radiații variază de-a lungul ciclului celular de până la un factor de 3. Prin urmare, cu o doză standard este de 30-60 Gy. Aproximativ 18% dintre pacienți prezintă un risc de mielopatie.

Avansul în planificarea bazată pe CT și/sau IRM îmbunătățește precizia informațiilor privind localizarea tumorii și a structurilor normale critice. Planul de tratament tradițional, sau portul de radiație, este de a include 2 corpuri vertebrale deasupra și 2 sub leziune. Acest interval se bazează pe faptul că recidiva este mai frecventă în corpurile învecinate cu locul de afectare. Aceste progrese în radioterapia țintită ghidată prin imagine au dus la dezvoltarea radioterapiei cu intensitate modulată (IMRT) radiochirurgie stereotactică.

IMRT poate furniza iradiere cu intensități neuniforme optimizate în fiecare câmp de radiație. Aceasta îmbunătățește conformația cu tumora și ajută la cruțarea țesutului normal. Avantajul este că poate genera distribuții de doză concave și complexe. IMRT optimizează sistemul de planificare tridimensională (3D) și include planificarea inversă pentru a furniza cel mai bine un profil de influență a fasciculului modulat. Este precisă până la 12-15 mm.

Utilizarea radiochirurgiei stereotactice și a IMRT pentru tratarea metastazelor spinale a devenit din ce în ce mai frecventă.

În ultimele două decenii, tehnologia emergentă permite utilizarea unui accelerator liniar robotizat (LINAC) care se poate deplasa liber în spațiul 3D (CyberKnife: Accuray, Sunnyvale, CA). Această metodă crește numărul de orientări posibile ale fasciculului. Urmărirea țintei în timp real permite deplasarea cu o precizie spațială de 1 mm. În plus, această formă de terapie prin iradiere are următoarele avantaje:

• Este un sistem fără ramă.

• Referă ținta la repere interne (de exemplu, caracteristici anatomice radiografice, repere osoase, repere fiduciare implantate).

• Se urmărește cu un dispozitiv de imagistică în timp real și aliniază în mod dinamic ținta cu fasciculele.

• Obiectează fiecare fascicul în mod individual.

Autorul de față este în favoarea utilizării acestei tehnologii robotice în tratamentul metastazelor spinale. Astfel, administrarea unei doze relativ mari de radiații la o țintă mică cu o scădere rapidă a dozei este fezabilă. Se utilizează fascicule foarte conforme ghidate cu ajutorul imagisticii 3D, ceea ce oferă o precizie până la submilimetru (0,4-0,7 mm).

Un studiu al Radiation Therapy Oncology Group (RTOG97-14) a arătat că 50-80% dintre pacienți au un control adecvat al durerii în 3 luni cu iradierea cu o singură fracțiune. Aproximativ 78% dintre pacienții tratați cu iradiere au rămas ambulatori, iar 16% dintre pacienții neambulatori și 4% dintre pacienții cu paralizie și-au recăpătat funcția. În rândul celor tratați cu laminectomie urmată de iradiere, 83% dintre cei care erau ambulatori au rămas astfel, în timp ce 29% dintre pacienții neambulatori și 13% dintre pacienții cu paralizie și-au recăpătat funcția. Într-un studiu de dimensiuni rezonabile raportat de Dwright et al, radiochirurgia stereotactică cu o singură ședință pare să aibă o rată de control a durerii mai bună, iar ședințele multiple de radiochirurgie par să aibă o rată de control mai bună, 96% vs 70%.

Chirurgia radială și stabilizarea coloanei vertebrale

Intervenția chirurgicală pentru metastazele spinale are două roluri majore: decompresia elementelor neuronale și crearea de spațiu pentru dozarea maximă a SRS. Primul a fost discutat anterior în detaliu. Operația de separare, procesul de decomprimare a măduvei tumorii, permite reducerea toxicității medulare ca urmare a iradierii tumorale prin crearea unui spațiu de doar 2 mm între tumoră și sacul tecii. De obicei, acest lucru se face printr-o abordare transpediculară, care este în mod inerent destabilizatoare; prin urmare, se efectuează o fixare, ceea ce poate ajuta cu orice instabilitate subiacentă.

Grupul de studiu oncologic al coloanei vertebrale (SOSG) definește instabilitatea coloanei vertebrale ca fiind „pierderea integrității coloanei vertebrale ca urmare a unui proces neoplazic care este asociat cu durere legată de mișcare, deformare simptomatică sau progresivă și/sau compromitere neurală sub sarcini fiziologice”. Intervenția chirurgicală este indicată ca procedură de stabilizare și/sau pentru diagnosticul tisular. De asemenea, este utilizată în unele cazuri în care compresia medulară este eminentă sau a avut loc. În trecut, intervenția chirurgicală era luată în considerare doar la pacienții cu boală care a progresat în ciuda radioterapiei și la cei cu tumori cunoscute ca fiind rezistente la radioterapie. În prezent, unii chirurgi au pledat pentru rezecția și stabilizarea corpului vertebral ca măsură preventivă pentru instabilitatea spinală eminentă și/sau pentru suplimentarea radioterapiei.

Durerea axială secundară instabilității mecanice poate cauza o morbiditate semnificativă. În această circumstanță, stabilizarea coloanei vertebrale este tratamentul de elecție. Odată cu progresul stabilizării coloanei vertebrale, o ameliorare neurologică satisfăcătoare apare la 48%-88% dintre pacienți, cu rate de 80%-100% de ameliorare a durerii. Dimpotrivă, radioterapia nu poate inversa compresia secundară osoasă, iar răspunsul terapeutic este întârziat cu câteva zile, chiar și la pacienții cu tumori foarte radiosensibile (de exemplu, limfom, neuroblastom, seminom, mielom).

Rezecțiunea extensivă cu intervenție chirurgicală de fixare nu numai că asigură stabilizarea, dar conferă și un diagnostic tisular și reduce povara tumorală. Este deosebit de benefică la pacienții a căror boală progresează în ciuda radioterapiei și la cei cu tumori cunoscute ca rezistente la radioterapie. Decompresia chirurgicală și stabilizarea, cu radioterapie, este cel mai promițător tratament. Aceasta stabilizează osul bolnav și permite deambularea cu ameliorarea durerii, păstrarea continenței, scăderea pierderii scorului Frankel și creșterea duratei de supraviețuire. Rezecția corpului vertebral și stabilizarea anterioară cu agumente de ciment și/sau reconstrucție hardware (de exemplu, cuști de titan) sunt utilizate în mod obișnuit, așa cum s-a discutat anterior. Aceasta poate fi completată cu instrumentarea segmentului scurt posterior cu ajutorul construcțiilor cu șuruburi și tije.

În general, pacienții care nu sunt ambulatori la diagnosticare au rezultate slabe, la fel ca și pacienții la care sunt implicate mai mult de 1 vertebră. Rezecția radicală este indicată la pacienții cu tumori rezistente la radiații, instabilitate vertebrală, compresie vertebrală cu fragmente osoase sau discale, deteriorare neurologică progresivă, expunere anterioară la radiații și diagnostic incert care necesită un diagnostic tisular. Scopul este întotdeauna mai degrabă paliativ decât curativ. Scopul principal este ameliorarea durerii și îmbunătățirea mobilității.

Principal, autorii pledează pentru o intervenție chirurgicală de separare în cazurile de afectare a canalelor și compresie neurologică pentru a facilita radioterapia. Augmentarea cu ciment trebuie luată în considerare pentru boala limitată la coloana anterioară cu compresie patologică. Decompresia cu stabilizare oferă multiple beneficii în cazurile de compresie medulară epidurală. Procedurile de ablație tumorală pot fi, de asemenea, luate în considerare ca măsuri paliative în cazul în care medicația sau radiațiile sunt contraindicate sau nu mai sunt tolerate. De asemenea, trebuie luate în considerare considerente oncologice și sistemice privind histologia tumorii, radiosensibilitatea, starea bolii și speranța de viață. Prin urmare, pacienții cu carcinom mamar, tiroidian, prostatic sau renal sunt candidați mai buni decât cei cu melanom și cancer pulmonar. În seriile publicate, chirurgi experimentați au folosit o abordare radicală, simultană antero-posterioară, cu rezecția tumorii (spondilectomie în bloc), reconstrucție și stabilizare.

Abordări chirurgicale

Laminectomia

Laminectomia este indicată mai rar decât celelalte proceduri descrise deoarece majoritatea leziunilor au o bază anterioară, iar decompresia posterioară poate destabiliza și mai mult coloana vertebrală. Laminectomia nu abordează coloanele anterioară și mijlocie (în modelul Denis cu 3 coloane al coloanei vertebrale) și poate compromite și mai mult stabilitatea coloanei vertebrale. În cazul laminectomiei, mortalitatea postoperatorie este de 10-15%, iar morbiditatea (rana) poate fi de până la 35%. Decompresia posterioară singură nu este o soluție bună în majoritatea cazurilor de metastaze spinale; tumorile metastatice sunt cel mai frecvent depuse anterior din cauza implicării anatomice a bolii. Chiar și atunci când tumora implică fața laterală posterioară a coloanei vertebrale, decompresia posterioară nu oferă o ameliorare suplimentară sau un avantaj funcțional substanțial. Această abordare a fost evaluată la 84 de pacienți cu boală epidurală predominant dorsală. Înainte de intervenția chirurgicală, 80% erau neambulatori, iar 56% prezentau disfuncție sfincteriană. După operație, rata generală de morbiditate a fost de 45% și niciunul dintre pacienți nu și-a recăpătat funcția neurologică. Rata complicațiilor a fost de 4,7%. Cu toate acestea, laminectomia completată cu stabilizarea cu dispozitive de fixare neutralizantă, cum ar fi șuruburile pediculare, oferă o ameliorare a durerii și un grad de recuperare funcțională la un număr substanțial de pacienți.

Abord transpedicular

Abordul transpedicular este popular atunci când tumora implică aspectul dorsal al corpului vertebral, în special atunci când boala se extinde în pedicul și elementele dorsale asociate. Facetectomia cuplată cu pediculectomia permite accesul în corpul vertebral. Aceasta este abordarea preferată pentru efectuarea operației de separare și este în mod inerent destabilizatoare pentru coloana vertebrală. Urmată cu instrumentație deasupra și dedesubt, în funcție de localizare și de calitatea osului, această procedură oferă un rezultat chirurgical excelent. Unii chirurgi sugerează că pediculectomia bilaterală permite o vertebrectomie completă (spondilectomie), iar augmentarea anterioară cu polimetilmetacrilat (PMMA) și placarea optimizează obiectivele chirurgicale. Cu toate acestea, în unele studii, rata generală de complicații a fost de până la 50%.

Abordare posterioară

Avantajele abordului posterior sunt (1) permite identificarea precoce a cordului, (2) poate aborda elementele dorsale bolnave, (3) permite utilizarea construcțiilor rigide sau a construcțiilor lungi în zonele posterioare și (4) abordează dezechilibrul planului sagital și durerea datorată microinstabilității.

Costotransversectomia și abordul extracavitar lateral

Acestea sunt aborduri laterale posterioare care pot avea acces la partea dorsală a corpului vertebral, minimizând în același timp manipularea măduvei spinării.

Proceduri endoscopice minim invazive

Câteva persoane au susținut recent utilizarea abordărilor minim invazive, inclusiv decompresia măduvei spinării asistată prin endoscopie, vertebroplastia și/sau cifoplastia percutanată (variație privind augmentarea cimentului), rezecția tumorală minim invazivă ghidată prin imagine și reconstrucția coloanei vertebrale și abordarea percutanată pentru plasarea șuruburilor pediculare. Aceste tehnici au revoluționat tratamentul chirurgical al bolii metastatice spinale. Având în vedere că majoritatea pacienților operați vor evolua spre radioterapie, tehnicile de incizie mai mică și de divizare musculară permit o recuperare mai rapidă după stabilizarea percutanată.

Cifoplastia

Cifoplastia este o procedură minim invazivă care poate juca un rol esențial în tratamentul metastazelor spinale. Într-o singură procedură, operatorul poate avea acces la corpul vertebral prin intermediul pediculilor pentru a preleva sau îndepărta o cantitate rezonabilă de tumoră. O infuzie de PMMA în osul afectat stabilizează și/sau reface osul bolnav. Această modalitate poate fi utilizată la pacienții cu o stare de sănătate nefavorabilă și care ar putea să nu fie potriviți pentru alte forme de chirurgie deschisă. Kifoplastia a fost utilizată ca terapie contopită pentru chirurgia de stabilizare posterolaterală. De asemenea, cifoplastia poate fi utilizată ca terapie de stabilizare structurală de sine stătătoare pentru fracturile de compresie patologice la pacienții cu cancer. S-a dovedit a fi foarte eficientă (84-90%) în ameliorarea durerii acute datorate unei fracturi patologice, în special la pacienții cu bandă de tensiune posterioară competentă.

Spondilectomie radicală en-bloc și reconstrucție

Aceasta este cea mai agresivă abordare din armamentariul chirurgical. Ea intenționează să efectueze o excizie en-bloc a corpului vertebral afectat și să stabilizeze coloana anterior și posterior cu instrumentație. La nivelul coloanei cervicale, aceasta include scheletizarea arterelor vertebrale. În mod obișnuit, afectarea tumorală nu trebuie să includă pediculii pentru a permite detașarea corpului vertebral de elementele posterioare.

Rezultatul general al intervenției chirurgicale este destul de controversat. Într-un studiu statistic național, rata mortalității intraspitalicești a fost raportată la 5,6%, iar rata complicațiilor a fost de 21,9%. Din păcate, în acest studiu, autorii nu au reușit să abordeze complicațiile și impactul socio-economic asupra pacienților și a familiilor și îngrijitorilor acestora atunci când pacienții sunt tratați conservator. Într-un alt studiu multinațional, o analiză cost-eficiență a favorizat intervenția chirurgicală precoce.