Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
En kohort av gravida kvinnor i Kanada som överbehandlades för hypotyreos med levotyroxin hade större sannolikhet att få en för tidig förlossning än kvinnor med normalt sköldkörtelstimulerande hormon, enligt en studie publicerad i Thyroid.
”Överbehandling med levotyroxin under graviditeten var förknippad med för tidig förlossning bland gravida kvinnor som använde sköldkörtelsubstitutionsterapi före befruktningen”, säger Patricia Lemieux, MD, medicinska institutionen vid University of Calgary Cumming School of Medicine i Alberta, Kanada, till Healio. ”Alla gravida kvinnor som får sköldkörtelsubstitution före graviditeten bör få sitt TSH kontrollerat under graviditeten. Detta sker inte, men det borde det göra.”
Lemieux och kollegor genomförde en retrospektiv kohortstudie av kvinnor i åldern 15-49 år som födde barn i Alberta, Kanada, från oktober 2014 till september 2017. Kvinnor som hade ett recept på någon sköldkörtelersättningsmedicin under de två åren före befruktningen ingick i studien.
Forskarna samlade in förlossningsdata från databasen Alberta Perinatal Health Program. Uppgifterna kopplades till Discharge Abstract Database för uppgifter om sjukhusvistelser och databaser som omfattar hela provinsen samt till Pharmaceutical Information Network-databasen för information om receptbelagda läkemedel och läkarbesök i öppenvården. Frekvensen av TSH-testning delades upp per trimester.
En normal TSH-nivå definierades som 0,1 mIU/L till 4 mIU/L enligt American Thyroid Associations riktlinjer. Kvinnor definierades som överbehandlade med levotyroxin om de hade en TSH-mätning på mindre än 0,1 mIU/L under graviditeten, och den underbehandlade gruppen omfattade kvinnor med minst en TSH-mätning på 10 mIU/L eller högre.
Det fanns 10 680 förlossningar med kvinnor som fick sköldkörtelhormon före befruktningen under studieperioden. Av kohorten hade 82,2 % minst en TSH-mätning under graviditeten och 62,8 % hade två eller fler tester utförda.
Av 9 869 kvinnor som ingick i analysen av levotyroxin-dosering hade 43,7 % minst en justering under graviditeten, med den vanligaste tidpunkten för den första justeringen under graviditetsveckorna 5 och 6. Levotyroxin-doseringen ökade när graviditeten fortskred. Jämfört med levotyroxin-doseringen före graviditeten var medianökningarna 17,9 % under första trimestern, 35,7 % under andra trimestern och 43,6 % under tredje trimestern.
Av de 8 774 kvinnor som fick TSH-test under graviditeten ingick 4 % i gruppen med överbehandling av levotyroxin och 9,1 % i gruppen med underbehandling. Efter justering för confounders hade överbehandlingsgruppen större sannolikhet för prematur förlossning jämfört med dem med normal TSH-nivå (justerad OR = 2,14; 95 % KI, 1,51-2,78). Det fanns inga samband mellan intagning på neonatal intensivvårdsavdelning och över- eller underbehandling med levotyroxin i justerad analys. När forskarna begränsade analysen till kvinnor med två eller fler recept som fyllts i före graviditeten fanns det dock ett samband mellan intagning på neonatal intensivvårdsavdelning och överbehandling (aOR = 1,49; 95 % KI, 1,03-2,16).
Kvinnor hade större sannolikhet att hamna i överbehandlingsgruppen om deras TSH före graviditeten var mindre än 1,5 mIU/L eller om levotyroxin-dosen var minst 100 µg per dag under året före graviditeten (P < .001). Kvinnor som diagnostiserats med sköldkörtelcancer eller behandlats för Graves sjukdom var mer benägna att ha TSH-suppression, medan de som diagnostiserats med primär hypotyreos var mindre benägna att hamna i kohorten med överbehandling.
”Kliniker bör överväga att iaktta försiktighet för att undvika överbehandling med levotyroxin under graviditet hos kvinnor som får sköldkörtelsubstitution före befruktningen”, sade Lemieux. ”Den vanliga hanteringen av redan existerande hypotyreos är att öka levotyroxin-dosen med 25 till 30 procent hos alla gravida kvinnor, vilket rekommenderas av American Thyroid Association. En undergrupp av gravida kvinnor med TSH före graviditeten på mindre än 1,5 mIU/L eller en levotyroxin-dos på mer än 100 µg per dag kan dock gynnas av ett mer konservativt tillvägagångssätt när det gäller levotyroxinökningar under graviditeten.”
För mer information:
Patricia Lemieux, MD, kan nås på [email protected].
Perspektiv
Tillbaka till början 
Terry F. Davies, MBBS, MD, FRCP, FACE
Thyreoideasubstitution under graviditet är en okomplicerad process som är beroende av patientens vilja att få frekventa TSH-bedömningar under sina tre trimester. Trots detta kan den vanliga vanan att justera doserna före en förändring av TSH (vilket rekommenderas av vissa yrkesföreningar) faktiskt leda till betydande överdosering. I denna uttömmande, retrospektiva, kanadensiska studie av över 10 000 graviditeter av Dr. Lemieux och kollegor, finner de att nästan 18 % av de kvinnor som tog sköldkörtelsubstitut före graviditeten inte ens testades! Något är allvarligt fel med den hälsovård som dessa patienter fick. Det är möjligt att en sådan receptbaserad studie inkluderade kvinnor som inte behövde ersättningsbehandling, men det är osannolikt att detta förklarar ett så stort underskott i testningen.
Frågan uppstår då om detta misslyckande utsatte dessa mödrar och barn för någon risk. Riskerna med klinisk hypotyreos under graviditeten är väldokumenterade och sträcker sig från ökade graviditetskomplikationer, inklusive graviditetsförlust, till barn som utvecklar mer ADHD eller lägre IQ än förväntat. Uppgifterna om konsekvenserna av milda ökningar av TSH är dock fortfarande kontroversiella på grund av svårigheten att studera och behandla tillräckligt tidigt under graviditeten när hjärnans utveckling är som störst och innan de flesta kvinnor presenterar sig för bedömning.
Informationen om konsekvenserna av överaktivitet i sköldkörteln är mindre imponerande och i själva verket lämnas mild Graves hypertyreoidism ofta obehandlad, vilket gör att immunförsvaret kan ta itu med den när graviditeten fortskrider. Ett annat viktigt resultat av Lemieux och kollegors studie är därför att de påvisar en ökning av för tidig förlossning bland de kvinnor som överbehandlas med tyroxin under graviditeten, vilket ger upphov till frågan om en synd i uppdrag (OR = 2,14). Det är problemet med att behandla mycket lindrig hypotyreos. Studier har visat att en betydande andel av icke gravida patienter slutar med ett undertryckt TSH och är ett viktigt argument mot att behandla mild sköldkörtelsvikt – något som beror på följsamheten hos din patientpopulation. Icke desto mindre uppvisar 10 % eller mer av friska kvinnor ett lågt TSH i början av graviditeten sekundärt till det mycket varierande inflytandet av humant choriongonadotropin på sköldkörteln – så kallad gestationell hypertyreoidism – och det finns ännu inga uppgifter som tyder på att detta fenomen har negativa effekter. Detta måste definitivt omvärderas mot bakgrund av denna studie.
Och även om sköldkörtelantikroppar konsekvent har förknippats med en ökad abortfrekvens, kommer bristen på uppgifter om graviditetsförlust i denna befolkningsstudie och avsaknaden av sköldkörtelantikroppsstatus hos kvinnorna att kräva ett annat tillvägagångssätt vid utvärderingen, eftersom dessa parametrar inte fanns tillgängliga i de databaser som man fick tillgång till.
Läs mer om
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
