Cardiovascular Reflexes
Den första utvärderingen av normal autonom kontroll av det kardiovaskulära systemet är den posturala responsen på blodtryck och puls. Patienten bör ligga på rygg i minst 2 minuter innan blodtryck och pulsfrekvens registreras. Blodtrycket bör registreras med 2 minuters intervall efter att ha stått upp i 8 till 10 minuter eller tills symtom uppstår. Patienterna måste observeras noggrant under denna övning för att förhindra hypotoni till synkope. Hjälp ska finnas tillgänglig för att förhindra att patienten skadas om han eller hon faller. Om synkope inträffar måste patienten omedelbart placeras i huvudet nedåt och benen upphöjda för att återställa den cerebrala perfusionen.
Förändringar i hjärtfrekvensen kan registreras med en kontinuerlig rytmstrimma på ett konventionellt elektrokardiogram som erhålls under 30 sekunder före och 60 sekunder efter att patienten stått upp. Hos normala individer är reflexaccelerationen av hjärtfrekvensen maximal cirka 15 sekunder efter att de har stått upp och saktar ner till en nästan normal frekvens cirka 30 sekunder efter att de har stått upp. Om hjärtfrekvensen inte ökar vid utveckling av symtomatisk ortostatisk hypotension tyder detta på autonom dysfunktion.
Valsalva-manövern är en allmänt använd metod för att bedöma normal eller störd autonom kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens. Testet kräver att man upprätthåller en forcerad utandning mot motstånd i minst 7 och optimalt i 15 sekunder. Det fysiologiska svaret på Valsalva-manövern har delats in i fyra faser. I den första fasen ökar blodtrycket något på grund av det ökade intrathorakala trycket. När den forcerade utandningen fortsätter sjunker det genomsnittliga arteriella trycket och pulstrycket. Under den andra fasen börjar hjärtfrekvensen öka. Den tredje fasen börjar när den forcerade expirationen upphör och består av en ytterligare blodtryckssänkning på grund av en plötslig sänkning av intrathoraxtrycket, och ökningen av hjärtfrekvensen fortsätter eller kan till och med accelerera ännu mer. Den fjärde fasen är förknippad med ökad hjärtminutvolym, ”overshoot” hypertoni och slutligen en reflexbradykardi. Vid autonom dysfunktion sjunker blodtrycket progressivt så länge som den forcerade utandningen kan upprätthållas och hjärtfrekvensen inte ökar. Under den fjärde fasen förekommer ingen blodtrycksöverstegring utan endast en gradvis återhämtning av blodtrycket före Valsalva och ingen reflexbradykardi.
Förändringarna i blodtryck och pulsfrekvens under Valsalva-manövern inträffar under några sekunder och kan endast registreras noggrant med en intraarteriell inspelningsanordning. Genom att upprepa manövern flera gånger efter 3- till 5-minuters viloperioder är det dock vanligtvis möjligt att dokumentera förekomsten av blodtrycksöverskridandet i fas 4 med en konventionell sfygmomanometer. På samma sätt kan man med hjälp av en kontinuerlig rytmstrim i elektrokardiogrammet under flera Valsalva-manövrar, avbrutna av vilointervaller, observera och mäta förändringar i hjärtfrekvensen som inte skulle kunna uppskattas med hjälp av radiell palpation eller apikal auskultation. Lika tillförlitliga resultat kan erhållas med patienten i sittande eller liggande ställning.
En subtil men viktig indikation på autonom dysfunktion är frånvaron av andningsassocierad sinusarytmi. En kontinuerlig rytmremsa från ett konventionellt elektrokardiogram registreras medan patienten instrueras att andas långsamt och djupt med en hastighet av 6 andetag per minut. Hjärtfrekvensen ökar normalt med inspirationen och minskar med utandningen, och vid en andningsfrekvens på 6 per minut är skillnaden mellan den snabbaste och långsammaste hjärtfrekvensen vanligen mer än 15 slag per minut. Skillnader på 10 slag per minut eller mindre observeras vid autonom dysfunktion.
Utvidare tester av kardiovaskulärt svar kan utföras vid sängen för att utvärdera autonom integritet. Induktion av mental stress i form av ett mentalt aritmetiskt problem ger ofta en liten (mindre än 10 mm Hg) ökning av det systoliska blodtrycket. På samma sätt leder nedsänkning av en extremitet (fot eller hand) i isvatten i 1-3 minuter till en ökning av det systoliska blodtrycket i den extremitet som inte är nedsänkt. Problemet med båda dessa tester är att normala individer kanske inte reagerar med ett ökat systoliskt tryck, så avsaknad av respons innebär inte nödvändigtvis autonom dysfunktion. Slutligen kan det autonoma systemets integritet bedömas med hjälp av en handdynamometer, en anordning som mäter kraften i handgreppet. Testet innebär att patienten måste bibehålla 30 % av den maximala greppstyrkan i 3 till 4 minuter. Manövern ger en ökning av det systoliska blodtrycket hos normala individer.