Free Press

Affordable Care Act’s (ACA) framtid fortsätter att vara osäker eftersom lagens konstitutionalitet återigen kommer att prövas av U.S. Supreme Court i målet California v. Texas1 (känt som Texas v. U.S. i de lägre domstolarna). Muntlig argumentation är planerad till tisdagen den 10 november 2020. Denna pågående rättstvist ifrågasätter ACA:s bestämmelse om minsta nödvändiga täckning (känd som det individuella mandatet) och väcker frågor om hela lagens överlevnad. Det individuella mandatet föreskriver att de flesta människor måste upprätthålla en miniminivå av sjukförsäkringsskydd; de som inte gör det måste betala en ekonomisk påföljd (känd som shared responsibility payment) till IRS. Det individuella mandatet bekräftades som ett konstitutionellt utövande av kongressens beskattningsrätt av en majoritet av fem ledamöter i Högsta domstolen i NFIB v. Sebelius 2012.

I 2017 års lag om skattesänkningar och arbetstillfällen (Tax Cuts and Jobs Act (TCJA)) fastställde kongressen betalningen för delat ansvar till noll dollar från och med den 1 januari 2019, vilket har lett till den nuvarande rättstvisten. I december 2019 bekräftade U.S. Court of Appeals for the 5th Circuit (den amerikanska appellationsdomstolen för femte kretsen) rättegångsdomstolens beslut att det individuella mandatet inte längre är konstitutionellt eftersom den tillhörande ekonomiska påföljden inte längre ”ger åtminstone några intäkter” för den federala regeringen.2 Men i stället för att avgöra om resten av ACA måste ogiltigförklaras skickade den femte kretsen tillbaka ärendet till rättegångsdomstolen för ytterligare analys. Högsta domstolen har dock nu gått med på att granska fallet.

AcA förblir i kraft medan tvisten pågår. Om hela eller större delen av lagen slutligen ogiltigförklaras kommer det dock att få komplexa och långtgående konsekvenser för landets hälso- och sjukvårdssystem och påverka nästan alla på något sätt. En mängd bestämmelser i ACA skulle kunna avskaffas, bland annat skydd för personer med redan existerande tillstånd, subventioner för att göra individuella sjukförsäkringar mer prisvärda, utökad rätt till Medicaid, täckning av unga vuxna upp till 26 års ålder genom föräldrarnas försäkringar, täckning av förebyggande vård utan kostnadsdelning för patienterna, stängning av ”doughnut hole” i Medicares läkemedelsförmåner och en rad skattehöjningar för att finansiera dessa initiativ.

Denna ärendebeskrivning besvarar viktiga frågor om tvisten medan vi väntar på ett beslut från Högsta domstolen om ACA:s överlevnad.

1. Vem ifrågasätter ACA?

En grupp av 20 delstater, med Texas i spetsen, stämde den federala regeringen i februari 2018 och försökte få hela ACA ogiltigförklarat (de ”delstatliga kärandena”).3 Dessa delstater företräds av 18 republikanska riksåklagare och 2 republikanska guvernörer. Efter demokratiska segrar i mellanårsvalet 2018 drog sig två av dessa stater, Wisconsin och Maine, tillbaka från målet i början av 2019, vilket innebär att 18 stater utmanar ACA i ett överklagande (figur 1).4

Två personer anslöt sig till stämningen i första instans i april 2018, som målsägande som utmanar ACA.5 Dessa kärande är egenföretagare bosatta i Texas som hävdar att det individuella mandatet kräver att de ska köpa en sjukförsäkring som de annars inte skulle köpa, även om det inte finns någon påföljd om de inte köper skydd.

2. Vilken är den federala regeringens ståndpunkt i målet och hur har den förändrats med tiden?

Under hela tvisten har den federala regeringen inte försvarat författningsenligheten av ACA:s individuella mandat. I stället håller den federala regeringen med delstaterna och de enskilda kärandena om att det individuella mandatet inte längre är konstitutionellt enligt kongressens beskattningsrätt till följd av TCJA-bestämmelsen som fastställde den ekonomiska påföljden till noll.6 Det är ovanligt att den federala regeringen intar en ståndpunkt som inte syftar till att upprätthålla en federal lag.

I motsats till kärandena hävdade den federala regeringen i första instans att endast ACA:s skydd för personer med redan existerande villkor, inklusive garanterad utfärdande och gemenskapsvärdering, skulle ogiltigförklaras tillsammans med det individuella mandatet. Den federala regeringen intog ståndpunkten att dessa bestämmelser inte kan fungera effektivt utan det individuella mandatet, men att resten av ACA bör tillåtas överleva.

Noterbart är att den federala regeringen ändrade sin ståndpunkt medan målet överklagades till 5th Circuit (figur 2). För det första gjorde den federala regeringen vad 5th Circuit kallade en ”betydande förändring av sin ståndpunkt i tvisten ”7 genom att besluta att stödja förstainstansrättens beslut att det individuella mandatet är oskiljaktigt från hela ACA.8 Denna förändring skedde efter det att den federala regeringen hade överklagat och begärt att 5th Circuit skulle ompröva förstainstansrättens beslut. Därefter framförde den federala regeringen nya argument om omfattningen av den gottgörelse som domstolen bör bevilja, och hävdade att den federala regeringen bör åläggas att endast verkställa de bestämmelser i ACA som skadar kärandena. Den federala regeringen identifierade till exempel ”flera straffrättsliga lagar som används för att åtala personer som bedrar vårt hälso- och sjukvårdssystem” och som är en del av ACA och som den anser bör överleva.9 Den federala regeringen hävdade också för första gången i den femte kretsen att ett eventuellt föreläggande som förbjuder verkställandet av ACA endast bör gälla i de klagande delstaterna.10

Den federala regeringen begär att Högsta domstolen förbjuder den från att endast verkställa de ACA-bestämmelser som anses skada de enskilda kärandena. Även om den federala regeringen hävdar att hela ACA bör förklaras ogiltig (eftersom det individuella mandatet inte längre är konstitutionellt och inte kan skiljas från resten av lagen), vill den federala regeringen inte att domstolen nödvändigtvis ska hindra den från att fortfarande tillämpa delar av lagen. I stället vill den federala regeringen ha ett mer begränsat rättsmedel: den hävdar att ”rättshjälpen bör omfatta endast verkställigheten av de bestämmelser i ACA som skadar de enskilda kärandena”.11 Den federala regeringen har inte tydligt identifierat vilka specifika bestämmelser i ACA som faller in i denna kategori och ber Högsta domstolen att skicka tillbaka ärendet till de lägre domstolarna för att avgöra denna fråga.12

3. Vem försvarar ACA?

Utran 17 delstater, med Kalifornien i spetsen, fick tillåtelse av domstolen att ingripa i målet och försvara ACA (de ”delstaternas intervenerande svarande”). Därefter tillät 5th Circuit ytterligare fyra delstater att intervenera i målet i samband med överklagandet, vilket innebar att det totala antalet delstater som försvarade ACA i målet uppgick till 21.13 Dessutom lämnade sex delstater in en amicus-skrivelse i Högsta domstolen till stöd för ACA (figur 1).

5th Circuit tillät också USA:s representanthus att intervenera i målet för att försvara ACA i samband med överklagandet.14 5th Circuit beslutade dock inte om representanthuset har ställning att driva överklagandet.15 Ställningstagandet för de delstatliga intervenerande svarandena och/eller representanthuset är särskilt viktigt i det här fallet, eftersom den federala regeringen inte försvarar ACA (figur 3). I Högsta domstolen bestrider parterna inte Kaliforniens förmåga att fullfölja ett överklagande, och domstolen har inte bett om information om detta (Kalifornien och House lämnade båda in cert-ansökningar som tog upp samma frågor, och domstolen accepterade Kaliforniens ansökan).

4. Vad beslutade 5th Circuit?

5th Circuit utfärdade ett 2:1-beslut där man fann att det individuella mandatet är grundlagsstridigt och skickade tillbaka fallet till rättegångsdomstolen för ytterligare analys om huruvida resten av ACA kan överleva. Det finns tre huvudfrågor i målet: (A) huruvida parterna har rätt att åberopa domstolens behörighet, B) huruvida ACA:s individuella mandat, i dess lydelse enligt TCJA, är konstitutionellt, och C) om mandatet är konstitutionsstridigt, huruvida det kan skiljas från resten av ACA, eller å andra sidan om andra bestämmelser i ACA också måste ogiltigförklaras. Figur 4 illustrerar de rättsliga frågorna och de potentiella utfallen i målet.

(A) Parterna har rätt att föra talan i målet.

5th Circuit beslutade att målet utgjorde en levande kontrovers för den att lösa, trots den ovanliga anpassningen av parternas ståndpunkter. Även om den federala regeringen är ”nästan helt enig i sakfrågan” med de klagande, har den också angett att den kommer att fortsätta att tillämpa ACA om eller tills en domstol utfärdar ett slutgiltigt beslut om att upphäva lagen.16 De delstatliga intervenerande svarandena har rätt att överklaga eftersom de skulle skadas av förlusten av federal ACA-finansiering, t.ex. finansiering av Medicaid-utvidgningen och Medicaid Community First Choice-programm för vårdpersonal, om förstainstansrättens beslut bekräftas17 .

Den femte kretsen beslutade att både de enskilda och delstatliga kärandena har rätt att utmana ACA i domstol. Ställningstagande säkerställer att federala domstolar avgör faktiska fall eller kontroverser i enlighet med kraven i den amerikanska konstitutionen. Ställningstagande är en förutsättning för att domstolen ska ha behörighet att avgöra ett ärende och kan därför inte avstå från det. För att fastställa att en part har rätt att föra talan måste han eller hon lida en skada som är konkret och faktisk eller överhängande, som på ett rimligt sätt kan spåras till det ifrågasatta beteendet och som sannolikt kommer att avhjälpas genom ett gynnsamt domstolsavgörande. 5th Circuit höll med rättegångsdomstolen om att de enskilda kärandena har rätt att föra talan eftersom de har spenderat pengar som de annars inte skulle ha spenderat, om det individuella mandatet inte hade funnits, för att köpa en sjukförsäkring.18 5th Circuit beslutade också att de delstatliga kärandena har rätt att föra talan eftersom de har kostnader till följd av det individuella mandatet genom att de måste verifiera vilka statsanställda som har en nödvändig minimiskyddstäckning.19

Den avvikande åsikten kom till den motsatta slutsatsen, och ansåg att varken de enskilda eller de delstatliga kärandena hade rätt att föra talan i detta fall. Enligt den avvikande åsikten är all skada som de enskilda kärandena upplever ”helt och hållet självförvållad” eftersom ”absolut ingenting” kommer att hända dem om de inte köper en försäkring för att uppfylla det individuella mandatet nu när straffavgiften är satt till noll.20 Den avvikande åsikten var också att de delstatliga kärandena saknar ställning eftersom de inte lyckades tillhandahålla bevis som visar att ”åtminstone några delstatsanställda har anmält sig till en arbetsgivarstödd sjukförsäkring” eller att ”någon har anmält sig till deras Medicaid-program enbart på grund av det ogenomförbara täckningskravet ”21

(B) Det individuella mandatet är författningsvidrigt efter det att TCJA fastställde den ekonomiska påföljden till noll.

Den femte kretsen beslutade att det individuella mandatet, så som det ändrats genom TCJA, är författningsvidrigt. Domstolen höll med delstaternas och de enskilda kärandena och den federala regeringens påstående att kravet på att skapa vissa intäkter är ”väsentligt” för Högsta domstolens tidigare konstaterande i NFIB att det individuella mandatet kunde räddas som ett giltigt utövande av kongressens befogenhet att beskatta.22 Utan denna funktion är mandatet ett bud om att köpa sjukförsäkring, vilket, som Högsta domstolen konstaterade i NFIB, är ett grundlagsstridigt utövande av kongressens befogenhet att reglera den mellanstatliga handeln.

Den oliktänkande slutsatsen var att det individuella mandatet förblir konstitutionellt eftersom TCJA-ändringen är ”en lag som inte gör någonting”.23 Den oliktänkande motiverade detta med att TCJA inte ändrade texten till täckningskravet och att det därför inte förändrade det individuella mandatet till ett obligatoriskt bud om att köpa en försäkring. Snarare ”ändrade kongressen parametrarna” för valet om huruvida man ska köpa en försäkring från att betala en skattesanktion till ”inga konsekvenser alls”.24

(C) Rättegångsdomstolens analys om huruvida det individuella mandatet är avskiljbart från resten av ACA var ofullständig.

Femte kretsen skickade tillbaka ärendet till rättegångsdomstolen för ytterligare analys om vilka ACA-bestämmelser som ska överleva utan det individuella mandatet. Rättegångsdomstolen fokuserade felaktigt på kongressens avsikt 2010 när den antog ACA och borde i stället ha beaktat kongressens avsikt när den antog TCJA och fastställde betalningen för delat ansvar till noll 2017.25 Därmed borde rättegångsdomstolen ”använda sig av en finare tandad kam . . och genomföra en mer ingående undersökning av vilka bestämmelser i ACA som kongressen avsåg att vara oåterkalleliga från det individuella mandatet. . använda sitt bästa omdöme för att avgöra hur man bäst kan dela upp ACA i konstituerande grupper, segment eller bestämmelser som ska analyseras. ”26

Den femte kretsen instruerade också rättegångsdomstolen att beakta den federala regeringens nya argument om att ett föreläggande som förbjuder verkställighet av ACA endast bör omfatta bestämmelser som skadar de klagande och endast gälla i de klagande staterna. Rättegångsdomstolen kan överväga om den federala regeringen i tid tog upp detta argument och om Högsta domstolens prejudikat stöder en begränsning av rättsmedlet på detta sätt.27

Den avvikande åsikten kritiserade majoritetens underlåtenhet att skicka tillbaka målet till rättegångsdomstolen i stället för att lösa frågan om avskiljbarhet. Avskiljbarhet är en rättsfråga som 5th Circuit kunde ha löst utan att skicka tillbaka fallet till rättegångsdomstolen. Den avvikande åsikten höll med majoriteten om att analysen av separerbarhet bör utgå från kongressens avsikt när den antog TCJA 2017. Dissidenten drog dock slutsatsen att det faktum att kongressen ändrade beloppet för skattesanktionsavgiften till noll samtidigt som resten av ACA kvarstod tyder på att kongressen avsåg att alla andra bestämmelser skulle förbli i kraft.28

5. Vad händer i Högsta domstolen?

Högsta domstolen har gått med på att granska fyra rättsliga frågor i målet. För det första kommer domstolen att överväga om Texas och de enskilda kärandena har rätt att väcka talan för att ifrågasätta det individuella mandatet. Om så är fallet kommer domstolen att avgöra om TCJA gjorde det individuella mandatet författningsvidrigt. Om mandatet är författningsstridigt kommer domstolen att avgöra om resten av ACA kan överleva. Slutligen, om hela ACA anses ogiltig, kommer domstolen att avgöra om hela lagen ska vara ogenomförbar i hela landet eller om den ska vara ogenomförbar endast i den utsträckning som bestämmelserna skadar de enskilda kärandena.

Målet kommer att behandlas i Högsta domstolen den 10 november 2020. Domstolen har avsatt en timme och tjugo minuter för muntlig argumentation, med 40 minuter för varje sida. Kalifornien kommer att argumentera i 30 minuter av den tid som tilldelats de parter som försvarar ACA, medan de återstående 10 minuterna argumenteras av parlamentet. Den tid som tilldelas de parter som ifrågasätter ACA kommer att delas jämnt mellan den federala regeringen och Texas, med 20 minuter för var och en. Domstolen avslog Ohios och Montanas yrkande om att delta i den muntliga argumentationen som amici curiae till stöd för ingen av sidorna. Beslutet kan komma så sent som i slutet av mandatperioden i juni 2021.

Att se framåt

Om Högsta domstolen finner att det individuella mandatet är konstitutionsstridigt och ogiltigförklarar endast den bestämmelsen blir det praktiska resultatet i stort sett detsamma som ACA existerar idag, utan ett verkställbart mandat. Om Högsta domstolen intar den ståndpunkt som den federala regeringen intog under rättegångarna i första instans och ogiltigförklarar det individuella mandatet samt skyddet för personer med redan existerande villkor, skulle den federala finansieringen av premiesubventioner och Medicaid-utvidgningen bestå, och det skulle vara upp till delstaterna att besluta om de vill återinföra försäkringsskyddet. Högsta domstolen skulle också kunna besluta att Texas och de enskilda kärandena inte har rätt att väcka talan, vilket skulle göra det möjligt för ACA i dess nuvarande form att fortsätta att gälla.

De mest långtgående konsekvenserna, som påverkar nästan alla amerikaner på något sätt, kommer att inträffa om Högsta domstolen i slutändan beslutar att hela eller större delen av ACA måste upphävas, vilket den federala regeringen nu hävdar. Antalet icke äldre personer som är oförsäkrade minskade med 18,6 miljoner från 2010 till 2018, då ACA trädde i kraft. ACA innebar betydande förändringar på den individuella försäkringsmarknaden, bland annat genom att kräva skydd för personer med redan existerande tillstånd, skapa försäkringsmarknadsplatser och tillåta premiesubventioner för personer med låga och blygsamma inkomster. ACA gjorde också andra genomgripande förändringar i hela hälso- och sjukvårdssystemet, bland annat genom att utvidga rätten till Medicaid för vuxna med låga inkomster, kräva att privata försäkringar, Medicare och Medicaid utvidgar täckningen av förebyggande tjänster utan att patienten delar på kostnaderna, fasa ut luckan i täckningshålet för receptbelagda Medicare-läkemedel, minska tillväxten av Medicare-betalningar till vårdgivare och försäkringsbolag, inrätta nya nationella initiativ för att främja folkhälsa, vårdkvalitet och reformer av leveranssystemen samt tillåta en rad skattehöjningar för att finansiera dessa förändringar. Alla dessa bestämmelser skulle kunna upphävas om hela eller större delen av ACA ogiltigförklaras av domstolarna, och det skulle vara oerhört komplicerat att skilja dessa bestämmelser från det övergripande hälso- och sjukvårdssystemet.

För tillfället förblir ACA i kraft. Rättegångsdomstolens ursprungliga beslut att hela ACA skulle ogiltigförklaras genomfördes aldrig och upphävdes av 5th Circuit. Dessutom har Trump-administrationen meddelat att den har för avsikt att fortsätta att tillämpa ACA medan överklagandet pågår. Även om Högsta domstolens beslut i målet kan komma så sent som i juni 2021, kommer domstolens beslut att pröva målet nu, utan att vänta på att de lägre domstolarna ska slutföra sin prövning, att minimera den tid som ACA:s framtid förblir osäker.29 Om Högsta domstolen inte hade gått med på att pröva målet nu, skulle tvisten troligen ha fortsatt i flera år till, medan förstainstansdomstolen utfärdade ett nytt beslut om avskiljbarhet och det beslutet sedan prövades av 5th Circuit, innan det återkom till Högsta domstolen. Fortfarande, tio år efter att ACA antogs, är den enda vissheten för ACA inom en överskådlig framtid att det råder fortsatt osäkerhet om dess slutliga överlevnad.