Free Press

Lekterapi används ofta med barn eftersom det inte är troligt att de sitter i en soffa och minns sina drömmar eller deltar i traditionell samtalsterapi. Denna teknik använder en terapeutisk process av lek för att ”hjälpa klienterna att förebygga eller lösa psykosociala svårigheter och uppnå optimal tillväxt” (O’Connor, 2000, s. 7). Tanken är att barnen leker ut sina förhoppningar, fantasier och trauman med hjälp av dockor, gosedjur och sandlådefigurer (figur 1). Lekterapi kan också användas för att hjälpa en terapeut att ställa en diagnos. Terapeuten observerar hur barnet interagerar med leksaker (t.ex. dockor, djur och hemmiljöer) i ett försök att förstå rötterna till barnets störda beteende. Lekterapi kan vara icke-direktiv eller direktiv. I icke-direktiv lekterapi uppmuntras barnen att bearbeta sina problem genom att leka fritt medan terapeuten observerar (LeBlanc & Ritchie, 2001). I direktiv lekterapi ger terapeuten mer struktur och vägledning i leksessionen genom att föreslå ämnen, ställa frågor och till och med leka med barnet (Harter, 1977).

Figur 1. Denna typ av lekterapi är känd som sandspel eller sandtrayterapi. Barn kan sätta upp en tredimensionell värld med hjälp av olika figurer och föremål som motsvarar deras inre tillstånd (Kalff, 1991). (kredit: Kristina Walter)

Psykoterapi: Beteendeterapi

I psykoanalysen hjälper terapeuterna sina patienter att titta in i sitt förflutna för att avslöja undertryckta känslor. I beteendeterapi använder terapeuten principer för inlärning för att hjälpa klienterna att ändra oönskade beteenden – i stället för att gräva djupt i det omedvetna. Terapeuter med denna inriktning anser att dysfunktionella beteenden, som fobier och sängvätning, kan ändras genom att lära klienterna nya, mer konstruktiva beteenden. Beteendeterapi använder både klassisk och operant konditioneringsteknik för att ändra beteende.

En typ av beteendeterapi använder klassisk konditioneringsteknik. Terapeuter som använder dessa tekniker anser att dysfunktionella beteenden är betingade reaktioner. Genom att tillämpa de konditioneringsprinciper som utvecklats av Ivan Pavlov försöker dessa terapeuter omkonditionera sina klienter och på så sätt ändra deras beteende. Emmie är åtta år gammal och kissar ofta i sängen på natten. Hon har blivit inbjuden till flera övernattningar, men hon vill inte gå dit på grund av sitt problem. Med hjälp av en typ av konditioneringsterapi börjar Emmie sova på ett vätskekänsligt liggunderlag som är kopplat till ett larm. När fukt kommer i kontakt med dynan utlöses larmet och Emmie vaknar. När denna process upprepas tillräckligt många gånger utvecklar Emmie en association mellan urinsläpp och att vakna, vilket gör att sängvätningen upphör. Emmie har nu gått tre veckor utan att kissa i sängen och ser fram emot sin första övernattning i helgen.

En vanligt förekommande terapeutisk teknik för klassisk konditionering är motkonditionering: klienten lär sig ett nytt svar på ett stimulus som tidigare har framkallat ett oönskat beteende. Två tekniker för motkonditionering är aversiv konditionering och exponeringsterapi. Aversiv konditionering använder ett obehagligt stimulus för att stoppa ett oönskat beteende. Terapeuter tillämpar denna teknik för att eliminera beroendeframkallande beteenden, t.ex. rökning, nagelbitning och drickande. Vid aversionsterapi ägnar sig klienterna vanligtvis åt ett visst beteende (t.ex. nagelbitning) och utsätts samtidigt för något obehagligt, t.ex. en mild elchock eller en dålig smak. Efter upprepade associationer mellan det obehagliga stimuluset och beteendet kan klienten lära sig att sluta med det oönskade beteendet.

Aversionsterapi har använts effektivt i flera år vid behandling av alkoholism (Davidson, 1974; Elkins, 1991; Streeton & Whelan, 2001). Ett vanligt sätt som detta sker på är genom en kemiskt baserad substans som kallas Antabus. När en person tar Antabus och sedan konsumerar alkohol uppstår obehagliga biverkningar, bland annat illamående, kräkningar, ökad hjärtfrekvens, hjärtklappning, svår huvudvärk och andfåddhet. Antabus kopplas upprepade gånger ihop med alkohol tills klienten associerar alkohol med obehagliga känslor, vilket minskar klientens önskan att konsumera alkohol. Antabus skapar en betingad aversion mot alkohol eftersom det ersätter den ursprungliga njutningsreaktionen med en obehaglig reaktion.

I exponeringsterapi försöker terapeuten behandla klienternas rädsla eller ångest genom att presentera dem för det objekt eller den situation som orsakar deras problem, med tanken att de så småningom kommer att vänja sig vid det. Detta kan ske via verkligheten, fantasin eller den virtuella verkligheten. Exponeringsterapi rapporterades första gången 1924 av Mary Cover Jones, som anses vara beteendeterapins moder. Jones arbetade med en pojke vid namn Peter som var rädd för kaniner. Hennes mål var att ersätta Peters rädsla för kaniner med en betingad reaktion av avslappning, vilket är en reaktion som är oförenlig med rädsla (figur 2). Hur gjorde hon det? Jones började med att placera en kanin i bur på andra sidan av rummet tillsammans med Peter medan han åt sitt eftermiddagssnack. Under flera dagar flyttade Jones kaninen närmare och närmare den plats där Peter satt med sitt mellanmål. Efter två månader av exponering för kaninen medan han slappnade av med sitt mellanmål kunde Peter hålla om kaninen och klappa den medan han åt (Jones, 1924).

Figur 2. Exponeringsterapi syftar till att förändra svaret på ett betingat stimulus (CS). Ett okonditionerat stimulus presenteras om och om igen strax efter presentationen av det betingade stimuluset. Den här figuren visar konditionering så som den genomfördes i Mary Cover Jones studie från 1924.

Trettio år senare förfinade Joseph Wolpe (1958) Jones tekniker och gav oss den beteendeterapeutiska tekniken exponeringsterapi som används idag. En populär form av exponeringsterapi är systematisk desensibilisering, där ett lugnt och behagligt tillstånd gradvis associeras med ökande nivåer av ångestframkallande stimuli. Tanken är att man inte kan vara nervös och avslappnad samtidigt. Om du därför kan lära dig att slappna av när du möter miljöstimuli som gör dig nervös eller rädd kan du så småningom eliminera din oönskade rädsloreaktion (Wolpe, 1958) (Figur 3).

Figur 3. Den här personen lider av araknofobi (rädsla för spindlar). Genom exponeringsterapi lär han sig att möta sin rädsla i en kontrollerad, terapeutisk miljö. (kredit: ”GollyGforce – Living My Worst Nightmare”/Flickr)

Hur fungerar exponeringsterapi? Jayden är livrädd för hissar. Inget hemskt har någonsin hänt honom i en hiss, men han är så rädd för hissar att han alltid tar trapporna. Det var inget problem när Jayden arbetade på andra våningen i ett kontorshus, men nu har han ett nytt jobb – på 29:e våningen i en skyskrapa i centrala Los Angeles. Jayden vet att han inte kan ta 29 trappor för att ta sig till jobbet varje dag, så han bestämde sig för att gå till en beteendeterapeut för att få hjälp. Terapeuten ber Jayden att först konstruera en hierarki av hissrelaterade situationer som framkallar rädsla och ångest. De sträcker sig från situationer med lätt ångest som att vara nervös i närheten av de andra personerna i hissen, till rädsla för att en arm ska fastna i dörren, till panikframkallande situationer som att fastna i hissen eller att kabeln går sönder. Därefter använder terapeuten progressiv avslappning. Hon lär Jayden hur han ska slappna av i var och en av sina muskelgrupper så att han uppnår ett sömnigt, avslappnat och behagligt sinnestillstånd. När han väl är i detta tillstånd ber hon Jayden att föreställa sig en lätt ångestframkallande situation. Jayden står framför hissen och tänker på att trycka på samtalsknappen.

Om detta scenario orsakar Jayden ångest lyfter han sitt finger. Terapeuten säger då till Jayden att han ska glömma scenen och återgå till sitt avslappnade tillstånd. Hon upprepar detta scenario om och om igen tills Jayden kan föreställa sig att han trycker på anropsknappen utan ångest. Med tiden använder terapeuten och Jayden progressiv avslappning och fantasi för att gå igenom alla situationer i Jaydens hierarki tills han blir okänslig för var och en av dem. Efter detta börjar Jayden och terapeuten praktisera det han bara tidigare föreställt sig i terapin och går gradvis från att trycka på knappen till att faktiskt åka hiss. Målet är att Jayden snart ska kunna ta hissen hela vägen upp till 29:e våningen på sitt kontor utan att känna någon ångest.

Ibland är det för opraktiskt, dyrt eller pinsamt att återskapa ångestframkallande situationer, så en terapeut kan använda sig av exponeringsterapi med virtuell verklighet genom att använda en simulering för att hjälpa till att övervinna rädslor. Exponeringsterapi med virtuell verklighet har använts effektivt för att behandla många ångeststörningar, t.ex. rädsla för att tala inför publik, klaustrofobi (rädsla för slutna utrymmen), flygrädsla (rädsla för att flyga) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), en trauma- och stressor-relaterad störning (Gerardi, Cukor, Difede, Rizzo, & Rothbaum, 2010).

Vissa beteendeterapier använder operant konditionering. Minns vad du har lärt dig om operant betingning: Vi har en tendens att upprepa beteenden som förstärks. Vad händer med beteenden som inte förstärks? De blir utplånade. Dessa principer kan tillämpas för att hjälpa människor med många olika psykologiska problem. Till exempel har operant konditioneringsteknik som är utformad för att förstärka positiva beteenden och bestraffa oönskade beteenden varit ett effektivt verktyg för att hjälpa barn med autism (Lovaas, 1987, 2003; Sallows & Graupner, 2005; Wolf & Risley, 1967). Denna teknik kallas tillämpad beteendeanalys (ABA). I denna behandling används barnspecifika förstärkare (t.ex. klistermärken, beröm, godis, bubblor och extra lektid) för att belöna och motivera autistiska barn när de uppvisar önskade beteenden, t.ex. att sitta på en stol när de blir ombedda, verbalisera en hälsning eller ta ögonkontakt. Bestraffning som timeout eller ett skarpt ”Nej!” från terapeuten eller föräldern kan användas för att avskräcka från oönskade beteenden som att nypa, klia och dra i håret.

En populär operant konditioneringsintervention kallas tokenekonomi. Detta innebär en kontrollerad miljö där individer förstärks för önskvärda beteenden med polletter, t.ex. ett pokerchip, som kan bytas ut mot föremål eller privilegier. Tokenekonomi används ofta på psykiatriska sjukhus för att öka patienternas samarbets- och aktivitetsnivåer. Patienterna belönas med polletter när de utför positiva beteenden (t.ex. bäddar sina sängar, borstar tänderna, kommer till cafeterian i tid och umgås med andra patienter). De kan senare byta ut polletterna mot extra TV-tid, privata rum, besök i matsalen och så vidare (Dickerson, Tenhula, & Green-Paden, 2005).