Abstract
Osmotiskt demyeliniseringssyndrom (ODS) uppträder efter snabb överkorrigering av allvarlig kronisk hyponatremi, vanligen hos personer med predispositioner som kronisk alkoholism, undernäring eller leversjukdom. Det är sällsynt att patienterna återhämtar sig helt och hållet. Vi rapporterar ett fall av ODS sekundärt till överkorrigering av svår hyponatremi med patognomoniska kliniska och radiologiska tecken som leder till ett fullständigt neurologiskt tillfrisknande. Ett detaljerat händelseförlopp, en litteraturgenomgång och optimala och aggressiva behandlingsstrategier diskuteras. Det finns en viss kontrovers i litteraturen när det gäller prognosen för dessa patienter. Vårt syfte här är att visa att med aggressiv behandling och långvarig vård är återhämtning möjlig hos dessa patienter.
1. Introduktion
Osmotiskt demyeliniseringssyndrom (ODS) även känt som central pontin myelinolysis (CPM) beskrevs för första gången av Adams et al. 1958 hos alkoholister och undernärda som då utvecklade spastisk quadriplegi, pseudobulbar palsy och varierande grader av encefalopati eller koma från akut, icke-inflammatorisk demyelinisering av pons . ODS uppstår främst vid alltför snabb korrigering av allvarlig hyponatremi (serumnatrium <120 mEq/L) som har funnits i mer än två till tre dagar . Majoriteten av ODS-fallen inträffar när den initiala natriumkoncentrationen är ≤105 mEq/L . Sterns et al. visade att korrigering med >12 mEq/L på 24 timmar eller >18 mEq/L på 48 timmar var förknippad med postterapeutiska neurologiska komplikationer när den initiala natriumkoncentrationen var ≤105 mEq/L .
Vissa faktorer tycks öka mottagligheten för ODS, bland annat alkoholism, undernäring, leversjukdom och hypokalemi samt hyponatremiens varaktighet . Studier på djur har visat att hjärnskador inte uppstår när hyponatremi av <1 dags varaktighet korrigeras snabbt. Samma behandling resulterar dock i dödlig demyelinisering om hyponatremi har kvarstått i >2 dagar .
De kliniska manifestationerna av ODS fördröjs vanligtvis i 2-6 dagar efter snabb överkorrigering av allvarlig hyponatremi . Symtomen, som ofta är irreversibla eller delvis reversibla, omfattar dysartri, dysfagi, parapares eller quadripares, rörelsestörningar, förvirring, desorientering, obtundation och koma . Svårt drabbade patienter kan bli ”inlåsta”; de är vakna men kan inte röra sig eller kommunicera.
Behandlingen innebär ofta att natriumkoncentrationen sänks på nytt och att aggressivt stöd ges, vanligtvis på intensivvården. Dödsfallet är vanligt, oftast sekundärt till följd av associerade komplikationer (ventilatorberoende, lunginflammation, venös trombos, lungemboli och muskelförtvining) med ett ofta partiellt tillfrisknande efter flera månader.
2. Fallbeskrivning
En 54-årig man med kronisk alkoholism presenterade sig med förändrat mentalt tillstånd. Han hade ingen annan tidigare sjukdomshistoria bortsett från flera presentationer på akutmottagningen för alkoholförgiftning/avvänjningssymptom. Han stod inte på några mediciner. Vid presentationen var hans vitala tecken inom normala gränser. Hans Glasgow Coma Scale (GCS) var 15. Han var alert, vaken, men desorienterad i tid. Fysisk undersökning var oklart. CT-scanning av hjärnan var negativ för någon akut patologi. Laboratorieutredningen visade en serumalkoholnivå på <10 mg/dL och drogtoxikologin i urinen var negativ.
Hans kompletta metaboliska panel visade en natriumkoncentration i serum på 102 mEq/L, kalium 2.4 mEq/L, klorid 54 mEq/L, bikarbonat 38 mEq/L, blodureakvävekväve 8 mg/dL, kreatinin 0,62 mg/dL, magnesium 2,2 mg/dL, fosfor 2,3 mg/dL, albumin 3,6 g/dL, alkaliskt fosfatas 116 U/L, aspartataminotransferas 117 U/L, alaninaminotransferas 122 U/L och bilirubin 0,9 mg/dL. Hans plasmaosmolalitet var 212 mOsm/kg.
På akutmottagningen fick han två 1 liters bolus av 0,9 % saltlösning intravenöst. Hans serumkalium var återfyllt med kaliumklorid 40 mEq intravenöst och 80 mEq oralt. Han började sedan med intravenös 0,9-procentig saltlösning i en hastighet av 100 ml/timme. Natriumkoncentrationer i serum och andra elektrolyter kontrollerades regelbundet (tabell 1). Hans serumnatriumkoncentration var 106 mEq/L efter 8 timmar men ökade till 112 mEq/L efter 16 timmar, då infusionshastigheten för 0,9 % saltlösning minskades till 60 ml/timme. Patienten hade förblivit vid baslinjen och regelbunden kost påbörjades. Efter 24 timmar hade hans serumnatriumkoncentration nått 118 mEq/L. Försök att sänka natriumkoncentrationen gjordes genom att starta 5 % dextros i vatten intravenöst med 200 mL/timme. Natriumkoncentrationen fluktuerade i intervallet 114-119 mEq/L under de följande 48 timmarna. Serumnatriumkoncentrationen ökade gradvis med 3-4 mEq/L per dag till 123-128 mEq/L från dag 4-7 innan normala värden noterades vid dag 12.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Under de första 6 dagarna av presentationen förblev patienten vaken, alert, orienterad mot person och plats. Därefter blev han dock somnolent och ovillig till fysisk undersökning, fick urininkontinens och utvecklade slutligen förändringar i talet, ökad tonus i övre extremiteterna och paraplegi vid dag 13 av presentationen. Under denna tid misslyckades han också med att svälja, vilket krävde placering av nasogastrisk sond (NGT). CT av hjärnan utan kontrast upprepades, vilket inte visade någon akut patologi. MRT av hjärnan kunde inte utföras inledningsvis på grund av tekniska skäl. Under de följande dagarna förlorade han förmågan att vokalisera några ord, kunde bara svara genom att nicka och kunde inte lyfta sina övre extremiteter till en början innan han förlorade förmågan i de nedre extremiteterna. MRT av hjärnan som utfördes den tredje veckan efter presentationen visade förändringar som var patognomoniska för central pontin myelinolys som sparade ponsens periferi, vilket bekräftade den kliniska misstanken .
Under de följande veckorna till månaderna fortsatte aggressiv fysioterapi, talterapi och näringsstöd på allmän neurologisk avdelning. En månad från symtomdebut började han gradvis visa tecken på förbättring och kunde till en början bara bilda enstaka ord, sedan fraser och därefter meningar. Efter en och en halv månad uppvisade han en markant förbättring av tetraparesen, med undantag för dysfagi för vilken han var beroende av NGT-matning. Modifierad bariumsväljning avslöjade tyst aspiration med vätskor utan reflexmässigt svar på aspirationshändelser, vilket krävde placering av perkutan endoskopisk gastrisk sond (PEG) två månader efter presentationen. Han misslyckades med upprepade sväljbedömningar och PEG-tuben förblev på plats i 80 dagar tills han slutligen kunde tolerera oral purékost.
3. Diskussion
ODS är ett sällsynt neurologiskt tillstånd som beskrevs av Adams et al. på 1950-talet. Oftast ses ODS efter snabb överkorrigering av serumnatrium hos patienter med svår kronisk hyponatremi (serumnatrium <120 mEq/L). Majoriteten av ODS-fallen inträffar med initiala serumnatriumkoncentrationer på <105 mEq/L. Alkoholism, undernäring, leversjukdom, hypoxi och hypokalemi gör att dessa patienter kan utveckla ODS. Hos vår patient var kronisk alkoholism och undernäring sannolikt bidragande faktorer.
Hyponatremi definieras av det relativa överskottet av vatten i förhållande till serumnatriumkoncentrationen. Hypoton hyponatremi påverkar hjärnan genom att orsaka inträde av vatten i hjärnan vilket resulterar i hjärnödem . Hjärnans cellulära anpassning återställer dock hjärnvolymen genom att först orsaka förlust av elektrolyter inom några timmar (”snabb anpassning”) och sedan slutligen normalisera hjärnvolymen genom förlust av organiska osmolyter under flera dagar (”långsam anpassning”) . Vid kronisk hyponatremi leder en snabb korrigering av serumnatriumet till ökad extracellulär tonicitet, vätskeförflyttning till det extracellulära kompartmentet och uttorkning av hjärncellerna på grund av den korta anpassningstiden . Eftersom oligodendrocyten är mer mottaglig för denna typ av skada leder den till degeneration och förstörelse av myelinet .
De kliniska manifestationerna av ODS fördröjs vanligen i 2-6 dagar efter insatsen. Liksom hos vår patient kan de första symtomen visa sig med nedsatt medvetandenivå, dysartri eller mutism, och ytterligare symtom uppträder under de efterföljande 1-2 veckorna, inklusive quadripares, nedsatt känsel och koordinationssvårigheter. I sitt allvarligaste tillstånd kan myelinolys leda till koma, ”inlåst” syndrom och död.
MRI är ofta den bilddiagnostik som väljs. Hos vår patient visade T2-viktad MRT klassiska hyperintensiva eller områden med demyelinisering av pons som överensstämmer med ODS. Tyvärr kunde vi inledningsvis inte utföra MRT förrän tredje veckan efter symtomdebut på grund av tekniska skäl. Vår misstanke förblev dock hög och vi fortsatte med aggressiva stödåtgärder med tanke på symtomen. Fördröjd avbildning är att föredra för att bekräfta diagnosen eftersom konventionell avbildning (MRT och CT) fördröjer kliniska manifestationer under de första två veckorna .
Vår patients unika presentation gör att detta fall är anmärkningsvärt med avseende på detaljerad timing av händelserna. Efter de första patognomoniska symtomen som beskrivits visade han gradvis förbättring och till slut gjorde han en anmärkningsvärd, fullständig återhämtning av tetraparesen efter en och en halv månad. Trots markanta förbättringar i motorik och tal kvarstod dysfagi i nästan fyra och en halv månad och han förblev beroende av NGT- och senare PEG-sondmatning. Upprepade sväljbedömningar utfördes dock med jämna mellanrum trots flera misslyckade försök. Som Louis G et al. visade i en kohort av 36 patienter med ODS som hanterades inom intensivvården krävde 32 av patienterna mekanisk ventilation, 69 procent överlevde och 56 procent av de överlevande hade endast minimala neurologiska följder. Dessutom var den initiala svårighetsgraden av sjukdomen inte en prediktor för långtidsprognosen . Singh et al. genomförde en grundlig litteratursökning med hjälp av flera databaser för att identifiera alla fallserier av ODS-patienter som publicerats från 1959 till januari 2013. 2602 artiklar identifierades som omfattade 541 patienter med ODS av vilka 51,9 % hade ett gynnsamt tillfrisknande och 24,8 % avled .
Oavsett den initiala svårighetsgraden av symtomen uppmanar vi därför till aggressiv tidig behandling, inklusive daglig sjukgymnastik, talterapi och optimalt näringsstöd, inklusive tidig placering av PEG-tubus, i motsats till att söka tidiga komfortåtgärder. De inkrementella förbättringarna i mentalisering och funktionsförmåga tar månader innan de märks. Vi föreslår starkt att liknande patienters behov måste tas om hand på ett aggressivt sätt eftersom fullständig återhämtning är möjlig.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.