Free Press

Översikt

Myoklonisk epilepsi hos spädbarn är en sällsynt självbegränsad idiopatisk generaliserad epilepsi som vanligen uppträder mellan 6 månader och 2 år. Den kännetecknas av förekomsten av myokloniska anfall som den unika typen av anfall (förväntar sig enkla feberanfall) som förekommer hos normala spädbarn, antingen spontant eller inducerat av oväntade akustiska eller taktila stimuli (reflexvariant). Det långsiktiga utfallet är vanligtvis gynnsamt, med försvinnande av anfallen och normal kognitiv funktion. Rapporter om långvarig utveckling visar dock att cirka 20 % av patienterna får andra anfallstyper, främst i tonåren, och att cirka 39 % har en mild till svår kognitiv funktionsnedsättning. Reflexvarianten av detta syndrom har en bättre prognos, där nästan alla patienter blir anfallsfria inom några veckor eller månader från insjuknandet även utan behandling. Syndromet bör särskiljas från andra epileptiska och icke-epileptiska tillstånd som presenteras med myokloniska ryckningar. Författaren presenterar kliniska och EEG-manifestationer, epidemiologi, patofysiologi, differentialdiagnostik och behandling av denna ganska godartade tidiga idiopatiska myokloniska epilepsi med tidig debut.

Nyckelpunkter

	– Myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern (tidigare benämnd ”godartad myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern”) omfattar 2 former: 1 med övervägande spontana anfall och 1 med övervägande reflexanfall framkallade av oväntad akustisk och taktil stimulering. Spontana och reflexanfall kan förekomma hos samma spädbarn.
	– Myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern är en tidig form av möjligen genetisk idiopatisk generaliserad epilepsi.
	– Anfallen är självbegränsande, läkemedelsresponsiva och kan remittera utan behandling.
	– Trots fullständig remission av anfallen är det kognitiva utfallet på lång sikt onormalt hos cirka 30 % av patienterna, vanligen i intervallet lindrig funktionsnedsättning och sällan allvarligt. Faktorerna för detta ogynnsamma utfall är fortfarande okända.
	– Reflexvarianten är verkligen godartad, med tidigt upphörande av anfallen och normal neurokognitiv utveckling.

Historisk anmärkning och terminologi

Dravet och Bureau beskrev 1981 ”benign myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern” hos 7 normala barn med debut av myokloniska anfall under de tre första levnadsåren (Dravet och Bureau 1981). Syndromet definierades som innefattande endast myokloniska anfall, förutom sällsynta enkla feberanfall, med god prognos när det gäller svar på behandling och kognitiva funktioner. Dessförinnan rapporterades tidig benign myoklonisk epilepsi hos tre spädbarn i en studie av epilepsi i tidig ålder (Dalla Bernardina et al 1978), men utan känd uppföljning. År 1977 gav Jeavons namnet ”myoklonisk epilepsi i barndomen” till en liknande typ av syndrom som började vid tre års ålder (Jeavons 1977). Ungefär 200 fall har hittills rapporterats. Syndromets godhet har ifrågasatts, vilket har lett till att dess namn har ändrats till ”myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern” (Engel 2006; Zuberi och O’Regan 2006). ”Idiopatisk myoklonisk epilepsi hos spädbarn” har föreslagits (Dravet och Vigevano 2008). ILAE:s kommission för klassificering och terminologi föreslog ursprungligen att ”idiopatisk” skulle ersättas med ”genetisk” (Berg et al 2010) men har nyligen rekommenderat att antingen idiopatisk eller genetisk kan användas (Scheffer et al 2017).

Ricci och medarbetare beskrev 6 normala spädbarn med reflexmässiga myokloniska ryck som framkallades av oväntade (startle) auditiva eller taktila stimuli (Ricci et al 1995). Anfallen började före 2 års ålder med snabb remission efter 3 till 12 månader. De föreslog att detta utgör en ny ”reflex myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern”, som är ett åldersberoende idiopatiskt generaliserat epilepsisyndrom, med en till synes god prognos (Ricci et al 1995). Hittills har cirka 80 fall beskrivits av andra författare (Verrotti et al 2013b). Det diskuteras om denna reflexform är en variant av myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern eller ett självständigt stimuluskänsligt syndrom.

I I ILAE:s förslag klassificeras myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern inklusive reflexvarianten bland neonatala/infantila epileptiska syndrom (Berg et al 2010). Följande är en fullständig beskrivning från ILAE:s epilepsihandbok (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 2014):

Oversikt. Detta epilepsisyndrom är ovanligt. Myokloniska anfall är den enda anfallstyp som ses vid debut. Ovanliga feberanfall kan också förekomma. Myokloniska anfall kan aktiveras av photisk stimulering hos en femtedel av patienterna, medan andra kan få myokloniska anfall som utlöses av plötsliga ljud eller beröring. Kognitiva, beteendemässiga och motoriska svårigheter kan förekomma. Anfallen är självbegränsande och upphör inom 6 månader till 5 år efter insjuknandet. Generaliserade krampanfall kan ses sällan under tonåren.

Anmärkning. Självbegränsande avser anfall som har en hög sannolikhet att spontant avta vid en förutsägbar ålder.

Klinisk kontext. Detta syndrom kännetecknas av att myokloniska anfall börjar mellan 6 månaders och 2 års ålder, och i vissa fall har tidigare (4 månader) eller senare (2 till 4 år) debut rapporterats. Myokloniska anfall kan framkallas av fotstimulering hos vissa patienter eller av plötsligt ljud eller beröring hos andra. Ovanliga feberanfall kan ses hos cirka 10 % av patienterna. Anfallen remitterar inom 6 månader till 5 år från debut, men generaliserade kramper kan ses i tonåren hos 10-20 % av patienterna. Patienter med ljuskänslighet kan få anfall som är svårare att kontrollera. Det är dubbelt så vanligt att män drabbas som kvinnor. Antecedent- och födelsehistoria är okej. Huvudstorlek och neurologisk undersökning är normala. Kognitiva, motoriska och beteendemässiga svårigheter rapporteras, särskilt om anfallen inte är kontrollerade.

Mandatliga anfall. Myokloniska anfall ses. Dessa gäller främst huvudet (vilket orsakar nickningar), ögongloberna (som rullar uppåt), de övre extremiteterna (vilket gör att armarna vajar uppåt och utåt) och diafragman (vilket resulterar i vokalisering). I sällsynta fall påverkas de nedre extremiteterna, vilket orsakar fall. Ryckningarna kan vara singulära eller förekomma i en serie och kan variera i svårighetsgrad. Reaktionsförmågan är bevarad; den kan dock minska om det finns kluster av ryckningar i en serie. Ryckningar kan förekomma i alla tillstånd (vakenhet, sömnighet, långsam sömn och vid uppvaknande).

Patienterna kan ha:

	– Enkla feberkramper (ses hos 10 %, sällsynt)
	– Generaliserade krampanfall (ses hos 10-20 % av patienterna i tonåren,
	– Tidiga frånvaroanfall har rapporterats hos upp till 20 % av patienter med myoklonisk epilepsi i spädbarnsåldern.
	– Utveckling till juvenil myoklonisk epilepsi kan förekomma.
	– Utveckling till läkemedelsresistent epilepsi har rapporterats i fallrapporter.
	– Utveckling till myoklonisk-astatisk epilepsi har rapporterats i fallrapporter.

Exkluderande. Andra anfallstyper är uteslutande.

EEG Bakgrund. Bakgrunds-EEG är normalt.

Interiktal EEG. Det interiktala EEG är normalt.

Aktivering. Sömn kan aktivera EEG, och generaliserade spike-and-wave och polyspike-and-wave kan förekomma, med eller utan medföljande myokloniska ryckningar kliniskt. En femtedel av patienterna har fotosensitivitet, med myokloniska ryck som utlöses av fotostimulering. Hos 10 % av patienterna kan myokloniska ryckningar aktiveras av plötsliga ljud eller beröring i antingen vaket eller sömntillstånd.

Ictal EEG. Myokloniska ryck är förknippade med generaliserade spike-and-wave- eller polyspike-and-wave-urladdningar.

Bildbehandling. Neuroimaging är normalt.

Genetik. Arvemönstret är okänt men är sannolikt genetiskt.

Familjehistoria av anfall/epilepsi. En familjehistoria av feberkramper eller epilepsi ses hos en tredjedel av patienterna.

Differentialdiagnoser.

.

	– Dravets syndrom: Myokloniska kramper är frekventa, men de inträffar dock typiskt under det andra levnadsåret och föregås av en period av mottaglighet för feberkramper.
	– Hypognogiska ryckningar
	– Hyperekplexi
	– Godartad myoklonus i tidig spädbarnsålder eller godartade spasmer i spädbarnsålder