September 21, 2011
By Felix Martinez Jr, M.D.
I många år har Incyte Diagnostics rapporterat ”reaktiva cytologiska förändringar” eller ”godartade cellförändringar” för celler i ett Pap-utstryk som har förstorade, icke-dysplastiska kärnor. Detta Pap-fynd är ospecifikt och är vanligtvis sekundärt till en inflammatorisk eller reparativ process.
I dagarna före ASCUS-rapportering och HPV-testning identifierade ”reaktiva” fynd en kategori av Pap-fynd som inte var helt normala till utseendet och som inte hade dysplastiska celler. Detta ospecifika kärnförstoringsfynd kallades ”klass II” i det gamla Papanicolaou-klassystemet och följdes vanligen av ett upprepat Pap-test för att vara säker på att förändringarna försvann. Denna diagnos var ibland en källa till förvirring för både patienterna och deras vårdgivare eftersom fyndet varken var normalt eller onormalt och inte var tillräckligt för att motivera behandling. Det fanns (och finns fortfarande) inte heller några konsensusriktlinjer för den kliniska hanteringen av patienter med detta Pap-fynd.
| Terminologi som används för att beskriva icke-neoplastisk kärnförstoring inom ett Pap-märke: | |
| Papanicolaou klass II | Atypi |
| Benign atypi | Benigna cellförändringar |
| Benign kärnförstoring | Non-Specifika reaktiva förändringar |
| Inflammatorisk atypi | Proplasi |
| Reaktiva cellförändringar | Inte-specifik kärnförstoring |
| Reaktiv atypi | |
En klok gammal gynekolog berättade en gång för mig hur han förklarade dessa resultat för sina patienter: ”Jag gillar att använda det gamla Papanicolaou-klassystemet, eftersom siffror är begripliga för patienten. Jag säger till dem att på en skala från 1 till 5, där 1 är normalt och 5 är cancer – och där 3 är den punkt där jag inleder åtgärder – var deras resultat en 2. Jag skulle sedan försäkra dem om att fynd i klass 2 inte var något att oroa sig för och att dessa fynd vanligtvis försvann av sig själva. Jag skulle sedan tala om för dem att vi – bara för att vara säkra – skulle upprepa hennes Pap om 6 månader i stället för ett år för att övervaka fyndet.”
Sedan 1989 har det skett flera viktiga utvecklingar inom cytologin som har gjort att kategorin reaktiva förändringar har blivit kliniskt föråldrad.
En sådan utveckling var att begreppet ”Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS)” myntades av en stor grupp experter som träffades i Bethesda, Maryland, först 1988 och sedan igen vid en uppdateringskonferens 2001. Rekommendationerna från den första konferensen blev ”The Bethesda System For Standardization Of Reporting Of Cervical Cytology”.
Bethesda 2001 delade upp fynd av ASCUS i två kategorier, antingen ”av obestämd betydelse” (ASC-US) eller ”kan inte utesluta HSIL” (ASC-H). Den nyare termen ASC-H representerade cirka 5-10 % av alla ASC-fall och har visat sig ha ett betydande positivt prediktivt värde för de fynd som ligger mellan ASC-US och HSIL, så att rekommendationen för ASC-H blev omedelbar kolposkopi, oavsett hrHPV-resultat.
Bethesda ’88 skapade en allmän kategoriterminologi för ”godartade cellförändringar” (Benign Cellular Changes) (BCC) för att innefatta flera Pap-fynd, inklusive reaktiva förändringar, förekomst av organismer och flera andra icke-neoplastiska tillstånd.
Också 2001 kombinerades den tidigare kategoribeteckningen ”ASCUS, gynnar reaktiv” till den kategori som tidigare benämndes ”godartade cellförändringar (BCC)” tillsammans med kategorin ”inom normala gränser”, som tillsammans bildar en enda kategori som kallas ”negativ för intraepitelial lesion eller malignitet” (NILM). Kategorin BCC betecknades som frivillig att rapportera som ett separat resultat i cytologirapporten.
En av de stora framgångarna från Bethesda-konferenserna var att man eliminerade termerna ”atypisk” och ”atypi” från den terminologi som används för att beskriva reaktiva förändringar, och att man reserverade dessa termer endast för fynd där man är orolig för att det kan röra sig om en neoplastisk eller preneoplastisk lesion.
En annan utveckling har varit de snabba framstegen inom HPV-tester. Den omfattande ASCUS and LSIL Long Term Follow-Up Study (ALTS) som publicerades 1995 av National Institutes of Health validerade reflex HPV-testning som kliniskt effektiv, kostnadseffektiv och den föredragna metoden för att följa kvinnor med diagnosen ASCUS. Den stöds av ASCCP (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology), där reflex HPV-testning spelar en nyckelroll i praxisalgoritmerna för patienter med avvikelser som upptäcks vid Pap-utstrykning.
Sammanfattningsvis identifieras i ett laboratorium reaktiva förändringar i ett Pap, bekräftas som icke-neoplastiska och rapporteras sedan som ett ”negativt” fynd, med tydlig distinktion av fyndet från ASCUS eller LSIL, utan användning av HPV-test.
Incyte Diagnostics mål är att kommunicera cytologiska tolkningar till klinikern på ett tydligt och relevant sätt, vilket ger en tydlig vägledning för den kliniska hanteringen. Därför kommer det sedan länge rapporterade fyndet ”Reactive” nu att rapporteras som ”Negative”, och vårt rack card för patientutbildning (se figur 1) har dragits tillbaka. Kortet var ett mycket användbart verktyg för patientutbildning för många mottagningar i många år, men nu, i en ny era, har det ”tagits bort från hyllan”.