1980 skrev Albert Ellis4, grundaren av rationell emotiv terapi, i Journal of Consulting and Clinical Psychology att det fanns ett ovedersägligt orsakssamband mellan religion och emotionell och psykisk sjukdom. Enligt den kanadensiske psykiatern Wendall Watters har ”kristen doktrin och liturgi visat sig motverka utvecklingen av vuxna copingbeteenden och de färdigheter i relationer mellan människor som gör det möjligt för människor att på ett anpassningsbart sätt hantera den ångest som orsakas av stress. ”5 (s148) I sin mest extrema form har all religiös erfarenhet stämplats som psykos.6
Psykiatriker är i allmänhet mindre religiösa än sina patienter och har därför inte värderat de religiösa faktorernas roll när det gäller att hjälpa patienterna att hantera sina sjukdomar.7 Det är först under de senaste åren som attityderna till religion har förändrats bland yrkesverksamma inom psykisk hälsa. År 1994 infördes ”religiösa eller andliga problem” i DSM-IV som en ny diagnostisk kategori som uppmanade yrkesverksamma att respektera patientens trosuppfattningar och ritualer. På senare tid har det skett ett uppsving för systematisk forskning om religion, andlighet och psykisk hälsa. En litteratursökning före 2000 identifierade 724 kvantitativa studier, och sedan dess har forskningen på detta område ökat dramatiskt.8 Bevisen tyder på att religiöst engagemang generellt sett bidrar till bättre psykisk hälsa. Dessutom använder patienter med psykiatriska störningar ofta religion för att hantera sitt lidande.9,10
I nyligen genomförda studier stöder minst 50 % av de intervjuade psykiatrikerna uppfattningen att det är lämpligt att fråga om patienternas religiösa liv.11-13 Att patienternas religiösa oro har tagits på allvar framgår av det faktum att American Psychiatric Association har utfärdat riktlinjer för praxis när det gäller konflikter mellan psykiatrins personliga religiösa övertygelser och psykiatrisk praxis. Accreditation Council for Graduate Medical Education inkluderar i sitt krav på psykiatrisk utbildning didaktisk och klinisk undervisning om religion och andlighet i psykiatrisk vård.
Religion och depression
Studier bland vuxna avslöjar tämligen konsekventa samband mellan nivåer av religiositet och depressiva störningar, som är signifikanta och inversa.8,14 Religiösa faktorer blir mer potenta när stressen i livet ökar.15 Koenig och kollegor8 lyfter fram det faktum att före år 2000 undersökte mer än 100 kvantitativa studier sambanden mellan religion och depression. Av 93 observationsstudier fann två tredjedelar lägre andelar depressiva sjukdomar med färre depressiva symtom hos personer som var mer religiösa. I 34 studier som inte fann något liknande samband var det endast fyra som fann att religiösitet var förknippad med mer depression. Av 22 longitudinella studier fann 15 att större religiositet förutspådde lindrigare symtom och snabbare remission vid uppföljning.
Smith och medarbetare14 genomförde en metaanalys av 147 studier som omfattade nästan 100 000 personer. Den genomsnittliga omvända korrelationen mellan religiöst engagemang och depression var 20,1, vilket ökade till 0,15 i stressade populationer. Religion har visat sig öka remissionen hos patienter med medicinska och psykiatriska sjukdomar som har etablerad depression.16,17 Den stora majoriteten av dessa studier har fokuserat på kristendomen; det saknas forskning om andra religiösa grupper. Viss forskning tyder på en ökad förekomst av depression bland judar.18
Depression är viktigt att behandla inte bara på grund av den känslomässiga ångesten utan också på grund av den ökade risken för självmord. I en systematisk genomgång där 68 studier undersöktes letade forskarna efter ett samband mellan religion och självmord.8 Av dessa rapporterade 57 studier om färre självmord eller mer negativa attityder till självmord bland de mer religiösa. I en nyligen genomförd kanadensisk tvärsnittsstudie var religiös närvaro förknippad med minskade självmordsförsök i den allmänna befolkningen och hos personer med psykisk sjukdom, oberoende av effekterna av socialt stöd.19 Religiösa läror kan förebygga självmord, men socialt stöd, tröst och mening som härrör från religiös tro är också viktiga.
Nyare studier tyder på att förhållandet mellan religion och depression kan vara mer komplext än vad som tidigare visats. Alla religiösa övertygelser och variabler är inte nödvändigtvis relaterade till bättre psykisk hälsa. Faktorer som konfession, ras, kön och typer av religiös coping kan påverka förhållandet mellan religion eller andlighet och depression.20,21 Negativ religiös coping (att vara arg på Gud, känna sig besviken), att godkänna negativt stöd från det religiösa samfundet och förlust av tro korrelerar med högre depressionspoäng.22 Som Pargament och kollegor23(s521) konstaterar: ”Det räcker inte med att veta att individen ber, går i kyrkan eller tittar på religiös TV. Mätningar av religiös coping bör specificera hur individen använder sig av religion för att förstå och hantera stressorer.”
Väldigt få studier har specifikt behandlat förhållandet mellan andlighet och depression. I vissa fall kan andlighet (i motsats till religion) förknippas med högre grad av depression.24 Å andra sidan finns det ett betydande negativt samband mellan andlighet och förekomsten av depressiv sjukdom, särskilt hos cancerpatienter.25,26
Angslighet, religion och andlighet
Med tanke på att ångest och religion är allestädes närvarande är det förvånande hur lite forskning som har gjorts när det gäller förhållandet mellan de två. Undersökningen av religiösa och andliga frågor i samband med ångest släpar efter forskningen om psykiska störningar som depression och psykos. Religiösa trosuppfattningar, praxis och hantering kan öka förekomsten av ångest genom att framkalla skuldkänslor och rädsla. Å andra sidan kan religiösa övertygelser ge tröst åt dem som är rädda och ängsliga. Studier om ångest och religion har gett blandade och ofta motsägelsefulla resultat som kan tillskrivas bristen på standardiserade mått, dåliga provtagningsförfaranden, underlåtenhet att kontrollera hot mot validiteten, begränsad bedömning av ångest, bias hos försöksledare och dålig operationalisering av religiösa konstruktioner.27
En del studier har undersökt sambanden mellan religiositet och specifika ångeststörningar som tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). I motsats till Freuds åsikter28 , som såg religion som en form av universell tvångsneuros, tyder de empiriska bevisen på att religion är förknippad med högre nivåer av tvångsmässiga personlighetsdrag men inte med högre nivåer av tvångssymtom. Religion kan uppmuntra människor att vara noggranna, men inte i en tvångsmässig omfattning.29,30 Även om religion har visat sig ha en positiv inverkan på förmågan att hantera trauma och kan fördjupa den religiösa upplevelsen, har andra funnit att religion har liten eller negativ effekt på symtom på PTSD.31
Sambanden mellan generaliserad ångest och religiöst engagemang verkar vara komplexa. I en omfattande genomgång av förhållandet mellan religion och generaliserad ångest i 7 kliniska prövningar och 69 observationsstudier fann Koenig och kollegor8 att hälften av dessa studier visade lägre ångestnivåer bland mer religiösa personer, 17 studier rapporterade inget samband, 7 rapporterade blandade resultat och 10 föreslog ökad ångest bland de mer religiösa.
En persons starka religiösa övertygelse kan underlätta hanteringen av existentiella frågor, medan de som har en svagare övertygelse eller ifrågasätter sin övertygelse kan uppvisa en förhöjd ångest.32 Dessa motstridiga resultat kan förklaras av att forskarna har använt olika mått på religiositet. Andra studier har fokuserat på dödsångest. Forskning som utförts i USA och utomlands pekar på konfessionella skillnader samt olika effekter av religion och andlighet och betonar de komplexa sambanden mellan religiösa och kulturella faktorer.33 Studier om ångest och religion har hittills betonat de kognitiva aspekterna av ångest i motsats till de fysiologiska aspekterna. Framtida studier bör inkludera fysiologiska parametrar.
En rad olika vägar har diskuterats i litteraturen genom vilka religion/spiritualitet påverkar depression/ångest: ökat socialt stöd, mindre drogmissbruk och betydelsen av positiva känslor som altruism, tacksamhet och förlåtelse i livet för dem som är religiösa. Dessutom främjar religionen en positiv världsbild, svarar på några av varför-frågorna, främjar mening, kan motverka maladaptiv coping och främjar andras inriktning.
Religion och coping vid schizofreni
Forskning om schizofreni och religion har främst undersökt religiösa vanföreställningar och hallucinationer med religiöst innehåll. På senare tid har dock religion som copingstrategi och faktor för återhämtning varit föremål för ett växande intresse.34 Religiösa vanföreställningar har förknippats med sämre resultat, sämre följsamhet till behandling och ett allvarligare sjukdomsförlopp.35
Ett antal studier tyder på att religiös tro och praxis kan vara ett centralt inslag i återhämtningsprocessen och återuppbyggnaden av en funktionell självkänsla vid psykos.36 Å andra sidan fann Mohr och kollegor37 att även om religionen ingav hopp, syfte och mening i livet för vissa personer med psykos, så framkallade den andlig förtvivlan för andra. Patienterna rapporterade också att religionen minskade de psykotiska symtomen och risken för självmordsförsök, substansanvändning, bristande följsamhet till behandling och social isolering.
Substansmissbruk
Med tanke på att de flesta religioner aktivt avråder från att använda substanser som har en negativ påverkan på kropp och sinne är det föga förvånande att studierna i allmänhet visar på starkt negativa samband mellan substansmissbruk och religiöst engagemang. I en genomgång av 134 studier som undersökte sambanden mellan religiöst engagemang och substansmissbruk fann 90 % mindre substansmissbruk bland de mer religiösa.8 Dessa resultat bekräftas av nyare nationella undersökningar och studier av alkohol- och narkotikaanvändning bland afroamerikaner, latinamerikaner och infödda amerikaner som på samma sätt visar på negativa samband mellan religiöst engagemang och substansmissbruk.38-41
Den negativa effekten av religiöst engagemang
Negativa psykologiska effekter av religiöst engagemang är bl.a. överdriven hängivenhet till religiösa praktiker som kan resultera i en upplösning av familjen. Skillnader i graden av religiositet mellan makar kan leda till äktenskaplig disharmoni. Religion kan främja rigida tankesätt, överdrivet beroende av lagar och regler, betoning på skuld och synd samt åsidosättande av personlig individualitet och autonomi. Ett överdrivet beroende av ritualer och böner kan fördröja sökandet efter psykiatrisk hjälp och därmed försämra prognosen. I sin mest extrema form kan strikt följsamhet till en rörelses ideologi påskynda självmord.
Kliniska implikationer
Religiösa frågor är viktiga vid bedömning och behandling av patienter, och därför måste kliniker vara öppna för religionens inverkan på deras patienters psykiska hälsa. Det är dock viktigt att kliniker inte överskrider gränser.
Hur kan då kliniker gå in i sina patienters andliga liv? Blass42 och Lawrence och Duggal43 har betonat vikten av undervisning om andlighet i den psykiatriska läroplanen, där AT-läkare får lära sig om principerna för andlig bedömning. Det finns ett antal protokoll om hur man frågar om andlighet, t.ex. HOPE-frågeformuläret (Sidebar).44
Efter att ha tagit en detaljerad andlig historia måste vårdpersonalen hjälpa patienterna att klargöra hur deras religiösa övertygelser och praktiker påverkar sjukdomsförloppet, snarare än att ge råd om religion. Oavsett hans eller hennes religiösa bakgrund bör yrkesutövarens moraliska hållning vara neutral, utan försök att manipulera patientens trosuppfattningar. Kliniker måste vara medvetna om hur deras egna religiösa övertygelser påverkar terapiprocessen.45 Direkta religiösa ingripanden, t.ex. användning av böner, är fortfarande kontroversiella.46
En sekulär terapeut som inte delar patientens religiösa övertygelser kan ändå vara effektiv, så länge han eller hon är uppmärksam på behovet av att vara lyhörd för religiösa frågor och behovet av att utbilda sig om religionens övertygelser och praxis. Ibland kan patienternas religiösa åsikter komma i konflikt med medicinsk/psykoterapeutisk behandling, och terapeuterna måste sträva efter att förstå patientens världsbild och vid behov rådgöra med prästerna. Det kan vara lämpligt att involvera medlemmar av det religiösa samfundet för att ge stöd och underlätta rehabilitering.
Religion eller andlighet kan ha terapeutiska konsekvenser för psykisk hälsa. Randomiserade försök visar att religiösa interventioner bland religiösa patienter förbättrar återhämtningen från ångest och depression.47,48 Psykoedukativa grupper som fokuserar på andlighet kan leda till ökad förståelse för problem, känslor och andliga aspekter av livet.49
Fokus för framtida forskning
Förutom att bredda det nuvarande forskningsfokuset på effekterna av kristen tro på psykisk hälsa finns det ett antal andra frågor som förtjänar empirisk granskning:
– Förhållandet mellan ångest/depression och specifika typer av religiös coping
– Förhållandet mellan psykos och normativa religiösa upplevelser
– Utvecklingen av nya religiösa terapier och bedömningen av deras effektivitet
– Etiken i samband med att kliniker engagerar sig i religiösa frågor
– Hur samarbetet mellan kliniker och präster kan underlättas
1. Charcot JM. Le§on d’ouverture. Progrès Medicinska. 1882;10:336.
2. Freud S. Future of an illusion. In: Strachey J, trans-ed. Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Richmond, UK: Hogarth Press; 1927.
3. Crossley D. Religious experience within mental illness: opening the door on research. Br J Psychiatry. 1995;166:284-286.
4. Ellis A. Psychotherapy and atheistic values: a response to A. E. Bergin’s ”Psychotherapy and religious values”. J Consult Clin Psychol. 1980;48:635-639.
5. Watters WW. Deadly Doctrine: Health, Illness and Christian God-Talk. Buffalo: Prometheus Books; 1992.
6. Mandel AJ. Toward a Psychobiology of transcendence (Mot en psykobiologi av transcendens): Gud i hjärnan. In: Davidson RJ, Davidson JM, eds. The Psychobiology of Consciousness. New York: Plenum Press; 1980.
7. Neeleman J, Persaud R. Varför psykiatrikerna inte tar hänsyn till religionen. Br J Med Psychol. 1995;68:169-178.
8. Koenig HG, McCullough ME, Larson DB. Handbok om religion och hälsa. Oxford: Oxford University Press; 2001:514-554.
9. D’Souza R. Förväntar sig patienter att psykiatriker ska vara intresserade av andliga frågor? Australas Psychiatry. 2002;10:44-47.
10. Tepper L, Rogers SA, Coleman EM, et al. Förekomsten av religiös coping bland personer med långvarig psykisk sjukdom. Psychiatr Serv. 2001;52:660-665.
11. Baetz M, Griffin R, Bowen R, et al. Sambandet mellan andligt och religiöst engagemang och depressiva symtom i en kanadensisk befolkning. J Nerv Ment Dis. 2004;192:818-822.
12. Curlin FA, Odell SV, Lawrence RE, et al. Förhållandet mellan psykiatri och religion bland amerikanska läkare. Psychiatr Serv. 2007;58:1193-1198.
13. Lawrence RM, Head J, Christodoulou G, et al. Clinicians’ attitudes to spirituality in old age psychiatry. Int Psychogeriatr. 2007;19:962-973.
14. Smith T, McCullough M och Poll J. Religiositet och depression: bevis för en huvudeffekt och modererande inflytande av stressiga livshändelser. Psychol Bull. 2003;129:614-636.
15. Wink P, Dillon M, Larsen B. Religion som moderator av sambandet mellan depression och hälsa. Forskning om åldrande. 2005;27:197-220.
16. Koenig HG. Religion och remission av depression hos medicinska slutenvårdspatienter med hjärtsvikt/lungsjukdom J Nerv Ment Dis. 2007;195:389-395.
17. Bosworth HB, Park KS, McQuoid DR, et al. Effekten av religiös praxis och religiös coping på geriatrisk depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2003;18:905-914.
18. Levav I, Kohn R, Golding JM, Weissman MM. Judars sårbarhet för affektiva störningar. Am J Psychiatry. 1997;154:941-947.
19. Rasic DT, Belik SL, Elias B, et al; Swampy Cree Suicide Prevention Team. Andlighet, religion och självmordsbeteende i ett nationellt representativt urval. J Affect Disord. 2009;114:32-40.
20.Petts RJ, Jolliff A. Religion and adolescent depression: the impact of race and gender. Rev Religious Res. 2008;49:395-414.
21. Ano GG, Vasconcelles EB. Religiös coping och psykologisk anpassning till stress: en metaanalys. J Clin Psychol. 2005;61:461-480.
22. Dew RE, Daniel SS, Goldston DB, et al. A prospective study of religion/spirituality and depressive symptoms among adolescent psychiatric patients. J Affect Disord. 2009 May 16; .
23. Pargament KI Koenig HG, Perez LM. De många metoderna för religiös coping: utveckling och inledande validering av RCOPE. J Clin Psychol. 2000;56:519-543.
24. Baetz M, Bowen R, Jones G, Koru-Sengul T. Hur andliga värden och gudstjänstbesök förhåller sig till psykiatriska störningar i den kanadensiska befolkningen. Can J Psychiatry. 2006;51:654-661.
25. Fehring RJ, Miller JF, Shaw C. Andligt välbefinnande, religiositet, hopp, depression och andra humörtillstånd hos äldre personer som hanterar cancer. Oncol Nurs Forum. 1997;24:663-671.
26. Nelson CJ, Rosenfeld B, Breitbart W, Galietta M. Spiritualitet, religion och depression hos dödligt sjuka. Psychosomatics. 2002;43:213-220.
27. Shreve-Neiger A, Edelstein BA. Religion och ångest: en kritisk genomgång av litteraturen. Clin Psychol Rev. 2004;24:379-397.
28. Freud S. Tvångshandlingar, religiösa praktiker. I: Strachey J, trans-ed. Omtryckt (1953â1974) i Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. Vol 7. London: Hogarth Press; 1907.
29. Lewis CA. Renlighet är näst intill gudsfruktan: religiositet och tvångsmässighet. J Religion Health. 1998;37:49-61.
30. Tek C, Ulug B. Religiositet och religiösa tvångstankar vid tvångssyndrom. Psychiatry Res. 2001;104:99-108.
31. Connor KM, Davidson JR, Lee LC. Andlighet, motståndskraft och ilska hos överlevare av våldsamma trauman: en samhällsundersökning. J Trauma Stress. 2003;16:487-494.
32. Harris JI, Schoneman SW, Carrera SR. Religiositet i samband med ångest bland collegestudenter. Men Health Religion Cult. 2002;5:253-265.
33. Abdel-Khalek AM. Dödsångest i Spanien och fem arabiska länder. Psychol Rep. 2003;93:527-528.
34. Mohr S, Huguelet P. Förhållandet mellan schizofreni och religion och dess konsekvenser för vården. Swiss Med Wkly. 2004;134:369-376.
35. Siddle R, Haddock G, Tarrier N, Faragher EB. Religiösa vanföreställningar hos patienter som tagits in på sjukhus med schizofreni. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:130-138.
36. Lindgren KN, Coursey RD. Spiritualitet och allvarlig psykisk sjukdom: en studie i två delar. Psychosoc Rehab J. 1995;18:93-111.
37. Mohr S, Brandt PY, Borras L, et al. Mot en integrering av andlighet och religiositet i den psykosociala dimensionen av schizofreni. Am J Psychiatry. 2006;163:1952-1959.
38. National Center on Addiction and Substance Abuse vid Columbia University. So help me God: substansmissbruk, religion och andlighet. November 2001. http://www.casacolumbia.org/templates/publications_reports.aspx. Tillgänglig den 20 november 2009.
39. Nasim A, Utsey SO, Corona R, Belgrade FZ. Religiositet, effektivitet vid vägran och substansanvändning bland afroamerikanska ungdomar och unga vuxna. J Ethn Subst Abuse. 2006;5:29-49.
40. Marsiglia FF, Kulis S, Nieri T, Parsai M. God forbid! Substansanvändning bland religiösa och icke-religiösa ungdomar. Am J Orthopsychiatry. 2005;75:585-598.
41. Stone RA, Whitbeck LB, Chen X, et al. Traditionella metoder, traditionell andlighet och alkoholstopp bland amerikanska indianer. J Stud Alcohol. 2006;67:236-244.
42. Blass DM. Ett pragmatiskt tillvägagångssätt för att lära psykiatrianställda att bedöma och behandla religiösa patienter. Acad Psychiatry. 2007;31:25-31.
43. Lawrence RM, Duggal A. Spiritualitet i psykiatrisk utbildning. J R Soc Med. 2001;94:303-305.
44. Anandarajah G, Hight E. Spirituality and medical practice: using the HOPE questions as a practical tool for spiritual assessment. Am Fam Physician. 2001;63:81-89.
45. Fallot R. Andlighet och religion vid återhämtning: några aktuella frågor. Psychiatr Rehabil J. 2007;30:261-270.
46. Koenig HG. Religion och psykisk hälsa: vad bör psykiatriker göra? Psychiatr Bull. 2008;32:201-203.
47. Azhar MZ, Varma SL. Kognitiv psykoterapi för inneboende religiösa klienter: en tvåårsuppföljning. Malaysian J Psychiatry. 1999;7:19-29.
48. Propst LR, et al. Jämförande effekt av religiös och icke-religiös kognitiv beteendeterapi för behandling av klinisk depression hos religiösa individer. J Consult Clin Psychol. 1992;60:94-103.
49. Kehoe N. Spiritualitetsgrupper vid allvarlig psykisk sjukdom. South Med J. 2007;100:647-648.