Free Press

Biden kan göra förändringar på marginalen. Han kan utvidga ObamaCare genom att lägga till särskilda inskrivningsperioder, förbjuda kortsiktiga hälsoplaner, automatisera inskrivningen för låginkomsttagare i delstater som inte har utökat Medicaid, eller genom att göra subventionerna mer generösa. Republikanerna kommer troligen att fortsätta att utmana lagen i domstol.

Motstånd mot ObamaCare och ett hälsovårdssystem med en enda betalare höll republikanerna enade men oförberedda på att agera när de kontrollerade Vita huset, representanthuset och senaten 2017. GOP upphävde straffet för det individuella mandatet, sjukförsäkringsskatten, skatten på medicintekniska produkter och Cadillac-skatten, men Affordable Care Act förblir i stort sett intakt. De konservativa måste nu använda sin tid till att förbereda sig, så att de inte blir tagna på sängen nästa gång de har makten. Tänk på tre frågor:

– Fortsätter de konservativa att kämpa för ett fullständigt upphävande av ObamaCare-utgifterna och skatterna, eller accepterar de de nuvarande utgifterna som baslinje? Republikanerna har en historia av att säga att de vill upphäva ObamaCare, men använda en del av pengarna till andra prioriteringar inom hälso- och sjukvården och använda resten till att balansera budgeten. Sens. Lindsey Graham och Bill Cassidy har föreslagit att blockera utgifterna för Medicaid till delstaterna. Vissa republikaner har föreslagit att ObamaCares subventioner för utbyte och Medicaid-medel ska omfördelas till mer marknadsvänliga återbetalningsbara skattelättnader och högriskpooler.

Det är lättare politiskt att spendera pengar på annat sätt än att spendera mindre, eller att försöka kompensera en del av utgifterna med besparingar på andra ställen i budgeten. Congressional Budget Office kommer inte att få fram tillräckligt med besparingar genom olika initiativ mot bedrägerier och slöseri för att finansiera de betydande täckningsbidrag som många republikaner vill erbjuda väljare som är vana vid ObamaCare. De konservativa har därför föreslagit åtgärder som reformering av rättsprocesser, besparingar på receptbelagda läkemedel, bidragsstöd i Medicare och besparingar på Medicaid genom blockbidrag med långsammare tillväxttakt och flexibilitet i delstaterna.

En stor, och kontroversiell, inkomstkälla skulle vara att reformera skattelagstiftningens undantag av arbetsgivarsponsrade försäkringar. Medan president Obama försökte införa en 40-procentig punktskatt på högkostnadsskyddsförsäkringar för arbetsgivare – Cadillac-skatten – har vissa konservativa föreslagit att omvandla undantaget till ett fast avdrag. Förespråkarna hävdar att dessa förändringar skulle motverka ineffektiva utgifter för hälso- och sjukvård och göra skattelagstiftningen mer rättvis mot personer som inte får försäkringar via arbetsgivaren. Fackföreningarna vill bevara undantaget eftersom de tar åt sig äran av att förhandla fram generösa arbetsgivarplaner. Vissa konservativa oroar sig för att destabilisera en pelare i det privata hälso- och sjukvårdssystemet.

– Kämpar konservativa för eftersträvansvärda mål eller förhandlar de för inkrementella vinster? Republikanerna skulle kunna beskriva hur man ska se över hälso- och sjukvårdssystemet enligt principer om patientens autonomi. De skulle kunna erbjuda en politik för att utöka hälsosparkonton, skapa ett överförbart skydd för att uppmuntra yrkesmässig och geografisk rörlighet, tillåta försäkringskonkurrens och försäkringsköp mellan stater, tillhandahålla ett universellt katastrofskydd till överkomligt pris och minska omfattningen av statliga program till förmån för privat skydd. Det är osannolikt att dessa åtgärder kommer att genomföras under Biden, men GOP kan erbjuda väljarna en kontrasterande vision.

De konservativa kan i stället försöka hitta en gemensam grund med Biden när det gäller mer blygsamma förändringar. De skulle kunna skriva en politik för att avskräcka enskilda personer från att lämna privata försäkringar till förmån för skattesubventionerade försäkringar, utöka användningen av ”värdebaserade” inköp i statliga program för att minska kostnaderna och förbättra hälsoresultaten, minska bördan av kostnader för forskning och utveckling av läkemedel som betalas av amerikanska patienter, utöka användningen av distanshälsovård, sätta stopp för överraskningsfakturering, främja pris- och kvalitetsöppenhet och göra det lättare för patienterna att få tillgång till och skydda sina hälsouppgifter.

Republikanerna skulle kunna sträva efter att bevara det befintliga privata hälso- och sjukvårdssystemet genom att göra gemensam sak med demokrater som är intresserade av att skydda ObamaCare och motsätta sig Medicare for All och andra statliga planer. En sådan allians, som föds av opportunism, skulle åtnjuta starkt stöd från lobbyister.

– Bryr sig konservativa mer om kostnadsbesparingar eller täckning? Obama marknadsförde sin plan som att böja kostnadskurvan nedåt, eftersom han visste att amerikanerna brydde sig mer om överkomlighet, men gjorde sedan täckningen till sitt egentliga mål. Resultatet av detta lockbete blev en utvidgning av Medicaid och ACA-planer med höga självrisker och magra nätverk. Att ignorera det politiska kravet på att sänka kostnaderna orsakade den efterföljande motreaktionen och den utdragna kampen för att upphäva ObamaCare. De flesta amerikaner gillade sina läkare och sitt försäkringsskydd, men kände att de betalade för mycket. Obama lyckades bättre med att flytta kostnaderna till skattebetalarna än att minska kostnaderna.

Demokraterna attackerade republikanerna framgångsrikt i fråga om hälsovård 2018 och 2020 och vände ObamaCare till ett politiskt positivt inslag genom att betona skyddet för personer med redan existerande villkor. De kommer att upprepa denna politiska spelbok tills den slutar fungera. Republikaner, inklusive president Trump, lovade upprepade gånger att de skulle tillhandahålla skydd utan att erbjuda detaljer. Media kommer att mäta republikanska planer mot befintliga täckningsnivåer.

Republikanerna måste lära sig att vinna val på hälsovård, inte bara undvika att förlora. De kan börja med att ta reda på vad de stöder, inte bara vad de är emot.

Jindal var guvernör i Louisiana 2008-16 och kandidat till den republikanska presidentkandidaturen 2016.