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L’atomoxetina (Strattera(R)) è un inibitore selettivo della ricaptazione della norepinefrina (noradrenalina) che non è classificato come stimolante, ed è indicato per l’uso in pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). L’atomoxetina è efficace e generalmente ben tollerata. È significativamente più efficace del placebo e della terapia corrente standard e non differisce significativamente o non è inferiore al metilfenidato a rilascio immediato; tuttavia, è significativamente meno efficace del metilfenidato a rilascio prolungato OROS(R) (di seguito denominato metilfenidato a rilascio osmotico) e dei sali misti di amfetamina a rilascio prolungato. L’atomoxetina può essere somministrata in un’unica dose giornaliera o suddivisa in due dosi uniformemente divise, ha un rischio trascurabile di abuso o uso improprio e non è una sostanza controllata negli Stati Uniti. L’atomoxetina è particolarmente utile per i pazienti a rischio di abuso di sostanze, così come quelli che hanno ansia o tic co-morbidi, o che non vogliono prendere una sostanza controllata. Così, l’atomoxetina è un’opzione utile nel trattamento dell’ADHD nei bambini e negli adolescenti. Il meccanismo d’azione dell’atomoxetina non è chiaro, ma si pensa che sia legato alla sua inibizione selettiva della ricaptazione presinaptica della noradrenalina nella corteccia prefrontale. L’atomoxetina ha un’alta affinità e selettività per i trasportatori della noradrenalina, ma poca o nessuna affinità per i vari recettori dei neurotrasmettitori. L’atomoxetina ha una dimostrata capacità di inibire selettivamente l’assorbimento della norepinefrina nell’uomo e negli animali, e gli studi hanno dimostrato che si lega preferenzialmente alle aree di nota alta distribuzione di neuroni noradrenergici, come il sottosistema fronto-corticale. L’atomoxetina è stata generalmente associata ad aumenti statisticamente, ma non clinicamente, significativi sia della frequenza cardiaca che della pressione sanguigna in pazienti pediatrici con ADHD. Mentre c’era una perdita iniziale in altezza e peso previsto tra i destinatari di atomoxetina, questo alla fine è tornato alla normalità nel lungo termine. I dati suggeriscono che è improbabile che l’atomoxetina abbia un potenziale di abuso. L’atomoxetina sembra avere meno probabilità del metilfenidato di esacerbare i disturbi del sonno nei pazienti pediatrici con ADHD. L’atomoxetina è rapidamente assorbita e dimostra aumenti dose-proporzionali nell’esposizione plasmatica. Subisce un’estesa biotrasformazione, che è influenzata da un cattivo metabolismo da parte del citocromo P450 (CYP) 2D6 in una piccola percentuale della popolazione; questi pazienti hanno una maggiore esposizione e una più lenta eliminazione dell’atomoxetina rispetto ai metabolizzatori estensivi. I pazienti con insufficienza epatica mostrano un aumento dell’esposizione all’atomoxetina. Gli inibitori del CYP2D6, come la paroxetina, sono associati a cambiamenti nella farmacocinetica dell’atomoxetina simili a quelli osservati tra i poveri metabolizzatori del CYP2D6. L’atomoxetina una o due volte al giorno è stata efficace nel trattamento a breve termine dell’ADHD nei bambini e negli adolescenti, come osservato in diversi studi ben progettati controllati con placebo. L’atomoxetina ha anche dimostrato efficacia nel trattamento a lungo termine di questi pazienti. Una singola dose mattutina ha dimostrato di essere efficace fino alla sera, e l’interruzione dell’atomoxetina non è stata associata al rimbalzo dei sintomi. L’efficacia dell’atomoxetina non sembra differire tra bambini e adolescenti. Anche i pazienti privi di stimolanti hanno risposto bene al trattamento con atomoxetina. L’atomoxetina non differiva significativamente da o non era inferiore al metilfenidato a rilascio immediato nei bambini e negli adolescenti con ADHD per quanto riguarda l’efficacia, ed era significativamente più efficace della terapia standard attuale (qualsiasi combinazione di farmaci e/o consulenza comportamentale, o nessun trattamento). Tuttavia, l’atomoxetina era significativamente meno efficace del metilfenidato a rilascio osmotico e dei sali misti di amfetamina a rilascio prolungato. L’efficacia dell’atomoxetina non sembra essere influenzata dalla presenza di disturbi co-morbidi, e i sintomi dei disturbi co-morbidi non sono stati influenzati o sono stati migliorati dalla somministrazione di atomoxetina. La qualità della vita legata alla salute (HR-QOL) sembrava essere influenzata positivamente dall’atomoxetina sia negli studi a breve che in quelli a lungo termine; l’atomoxetina migliorava anche la HR-QOL in misura maggiore rispetto alla terapia standard attuale. L’atomoxetina è stata generalmente ben tollerata nei bambini e negli adolescenti con ADHD. Gli eventi avversi comuni hanno incluso mal di testa, dolore addominale, diminuzione dell’appetito, vomito, sonnolenza e nausea. La maggior parte degli eventi avversi sono stati lievi o moderati; c’è stata un’incidenza molto bassa di eventi avversi gravi. Pochi pazienti hanno interrotto il trattamento con atomoxetina a causa di eventi avversi. L’interruzione del trattamento con atomoxetina sembra essere ben tollerata, con una bassa incidenza di eventi avversi emergenti dall’interruzione del trattamento. L’atomoxetina è apparsa meglio tollerata tra i metabolizzatori estesi del CYP2D6 che tra i metabolizzatori poveri. Lievi differenze erano evidenti nei profili degli eventi avversi dell’atomoxetina e degli stimolanti, sia a rilascio immediato che esteso. La sonnolenza è apparsa più comune tra i destinatari dell’atomoxetina e l’insonnia è apparsa più comune tra i destinatari degli stimolanti. Un avvertimento black-box per l’ideazione suicidaria è stato pubblicato nelle informazioni sulla prescrizione negli Stati Uniti, sulla base dei risultati di una meta-analisi che mostra che l’atomoxetina è associata a un’incidenza significativamente più alta di ideazione suicidaria rispetto al placebo. Raramente, l’atomoxetina può anche essere associata a gravi lesioni epatiche; i dati post-marketing mostrano che tre pazienti hanno avuto eventi avversi legati al fegato ritenuti probabilmente correlati al trattamento con atomoxetina. Gli algoritmi di trattamento che coinvolgono l’uso iniziale di atomoxetina sembrano efficaci rispetto agli algoritmi che coinvolgono il metilfenidato iniziale (a rilascio immediato o prolungato), la dexamfetamina, gli antidepressivi triciclici, o nessun trattamento in bambini e adolescenti con ADHD privi di stimolanti, falliti e controindicati. Il costo incrementale per anno di vita aggiunto alla qualità è al di sotto delle soglie di costo-efficacia comunemente accettate, come mostrato in diverse analisi del modello Markov condotte dal punto di vista di vari paesi europei, con un orizzonte temporale di 1 anno.