Secondo la FDA, che ha lanciato un’iniziativa per ridurre l’esposizione inutile alle radiazioni mediche, le dosi effettive delle TAC diagnostiche non sono “molto inferiori alle dosi minime da 5 a 20 mSv ricevute da alcuni dei giapponesi sopravvissuti alle bombe atomiche” lanciate su Hiroshima e Nagasaki nel 1945. Alcuni di questi sopravvissuti hanno “dimostrato un piccolo ma aumentato rischio relativo in eccesso legato alle radiazioni per la mortalità da cancro.”
L’esposizione alle radiazioni è cumulativa, e i bambini, che si sottopongono tra 5 milioni e 9 milioni di scansioni CT ogni anno, sono molto più vulnerabili ai suoi effetti.
Le preoccupazioni circa l’uso eccessivo e il danno potenziale hanno spinto azioni da funzionari della sanità federale, nonché gruppi di consumatori e medici. Queste includono le campagne Image Wisely e Image Gently, parte dello sforzo nazionale Choosing Wisely, che cerca di educare i pazienti e i medici sui test non necessari come la TAC per il mal di testa o il mal di schiena.
Un sistema di “supporto decisionale” che crea una serie di standard per i medici da seguire, sperimentato al Massachusetts General Hospital di Boston, ha ridotto il tasso di test di imaging inappropriati dal 6% nel 2006 al 1,5% nel 2014, ha detto James Brink, radiologo capo dell’ospedale. Un programma simile a livello statale in Minnesota ha tagliato il tasso di crescita dal 7 per cento all’anno a circa l’1 per cento all’anno. Le nuove regole di Medicare richiederanno ai medici di considerare i criteri di appropriatezza sviluppati dall’American College of Radiology quando ordinano l’imaging. A partire da quest’anno, Medicare ridurrà del 5% il rimborso per le TAC eseguite su macchine che non soddisfano gli standard moderni, compresa la capacità di regolare automaticamente le dosi di radiazioni.
Ma ridurre significativamente il numero di TAC non necessarie può essere una battaglia in salita.
Un recente studio ha scoperto che i medici che ordinano molti test – una pratica nota come medicina difensiva – vengono citati meno spesso. Alcuni radiologi dicono che passano le loro giornate a leggere scansioni che innescano una cascata di test e procedure di follow-up per condizioni che quasi sempre si rivelano benigne. “Ne vedo due o tre su ogni scansione”, ha detto Jill Wruble, un radiologo del VA Medical Center di West Haven, Conn, che insegna alla Yale School of Medicine. “Non vedo mai un paziente normale.”
Anche gli incentivi finanziari alimentano l’uso casuale delle scansioni. “La radiologia è diventata un enorme centro di profitto” per gli ospedali, ha detto Smith-Bindman. “L’importo che ci viene pagato è molto alto” sotto i sistemi fee-for-service.
La domanda dei pazienti è un fattore chiave. Molte persone, inconsapevoli del rischio di radiazioni, spingono per i test nella convinzione errata che essi significhino cure all’avanguardia. “Se un paziente lo richiede e un medico dice di no, potrebbe essere un buon punto di partenza per una conversazione”, ha detto Orly Avitzur, direttore medico di Consumer Reports. Ma troppo spesso, i medici si sentono pressati dal tempo e quindi ordinano solo il test. “Come neurologo praticante posso dirvi che è una cosa molto difficile da dire, ‘No, questo non è necessario in questo momento’. “
Per determinare se una TAC è necessaria, Avitzur ha detto, i pazienti dovrebbero chiedere perché la scansione viene fatta, come i risultati potrebbero influenzare il trattamento e se un’alternativa come gli ultrasuoni o una risonanza magnetica potrebbe essere utilizzata invece.
Tra i radiologi, il dibattito sul rischio di cancro dalle TAC diagnostiche infuria.
“Tutto ciò che facciamo in medicina comporta dei compromessi”, ha detto Smith-Bindman, che dirige il Radiology Outcomes Research Lab della UCSF. “I rischi delle radiazioni sono reali, e le radiazioni portano al cancro. Penso che i dati siano abbastanza convincenti e non così difficili da capire.”
Ma altri non sono d’accordo. “Non credo che i rischi siano così chiari” come sostiene Smith-Bindman, ha detto Brink del Mass General, vice presidente del consiglio dell’American College of Radiology. In un recente articolo di cui è co-autore, Brink ha caratterizzato il rischio di cancro da scansioni diagnostiche come “non dimostrato” e “troppo enfatizzato”, basato in parte sull’incertezza circa l’effetto delle radiazioni.
Scott Berger, direttore di neuroradiologia al Mount Kisco Medical Group di New York, è d’accordo. “Il rischio di morire per un cancro che non viene rilevato è migliaia di volte più grande di” dalle radiazioni, ha detto. “Ma Marta Hernanz-Schulman, direttore medico di radiologia al Monroe Carell Jr. Children’s Hospital di Vanderbilt a Nashville, è meno entusiasta.
“Le radiazioni sono un problema reale? “Non lo sappiamo, ma dobbiamo agire come se lo fosse”. Studi effettuati nel Regno Unito nel 2012 e in Australia nel 2013 hanno trovato un aumento dei casi di leucemia e tumori cerebrali maligni tra i bambini e i giovani adulti che si erano sottoposti a scansioni CT. Una preoccupazione, ha detto Hernanz-Schulman, un ex presidente della Society for Pediatric Radiology, è che molti bambini vengono sottoposti a scansioni CT in strutture per adulti e possono ricevere dosi eccessive perché gli scanner non sono regolati tra i pazienti.
A Vanderbilt, i bambini portati al pronto soccorso dopo un incidente di autoveicolo hanno usato per ottenere automaticamente una TAC addominale. “Ora otteniamo prima gli enzimi epatici per vedere se hanno un fegato e abbiamo bisogno di una TAC”, ha detto. Nell’ultimo decennio il numero di scansioni CT è stato tagliato di quasi la metà, ha detto.
Smith-Bindman ha detto che le dosi di radiazioni eccessivamente elevate sono un problema che richiede attenzione urgente. Uno studio del 2009 da lei condotto ha scoperto che le dosi di radiazioni effettive delle scansioni CT variavano fino a 13 volte per lo stesso test eseguito nello stesso ospedale, e queste dosi erano molto più alte di quelle necessarie per fare una diagnosi. Tranne che per la mammografia, non ci sono regolamenti federali che regolano le dosi di radiazioni.
Ci sono diverse ragioni per la variazione, ha detto Smith-Bindman, tra cui il fallimento di regolare la dose di radiazioni in base alle dimensioni del corpo e il desiderio di ottenere immagini più finemente dettagliate, che può essere raggiunto aumentando la dose. Né ci sono standard nazionali per i tecnologi che amministrano le scansioni CT, che coinvolgono attrezzature sempre più sofisticate. Alcuni stati non richiedono nemmeno che abbiano una licenza, permettendo virtualmente a chiunque di utilizzare l’attrezzatura. “Non c’è standardizzazione di come questi esami vengono condotti”, ha detto Smith-Bindman. “
Di recente, ha detto, ha parlato a un gruppo di 300 tecnici di radiologia ed è rimasta “sbalordita” dalle loro domande. Uno le ha chiesto: “Come faccio a scegliere una dose? La tecnologa ha detto di aver ideato il protocollo CT della sua struttura, un lavoro che dovrebbe essere eseguito dai radiologi. Un altro ha detto che nel suo ospedale, “nessuno si preoccupa” delle dosi di radiazioni.
Anche se Jean Hanvik ha evitato una TAC addominale dopo che la sua diverticolite si è aggravata, alcuni mesi dopo ha avuto un’esperienza diversa con un polso doloroso. Prima che un ortopedico la vedesse, le chiese di fare una risonanza magnetica, che lei dovette pagare di tasca sua. Ha rivelato che aveva l’artrite. Hanvik si chiede perché una scansione costosa era necessaria, in particolare prima di parlare con il medico.
“Sono frustrata dal fatto che la diagnostica per immagini sia diventata la prima linea di difesa”, ha detto. “Sto imparando a fare molte più domande.”
Questo articolo è stato prodotto attraverso una collaborazione tra il Post e Kaiser Health News, un servizio di notizie editorialmente indipendente che è un programma della Kaiser Family Foundation.