Volgens de FDA, die een initiatief heeft gelanceerd om onnodige blootstelling aan medische straling te verminderen, zijn de effectieve doses van diagnostische CT-scans “niet veel minder dan de laagste doses van 5 tot 20 mSv ontvangen door sommige Japanse overlevenden van de atoombommen” die in 1945 boven Hiroshima en Nagasaki zijn afgeworpen. Sommige van deze overlevenden hebben “een klein maar verhoogd stralingsgerelateerd verhoogd relatief risico op kankersterfte aangetoond.”
Stralingsblootstelling is cumulatief, en kinderen, die jaarlijks tussen de 5 en 9 miljoen CT-scans ondergaan, zijn veel kwetsbaarder voor de effecten ervan.
De bezorgdheid over overmatig gebruik en potentiële schade heeft geleid tot acties van federale gezondheidsambtenaren en consumenten- en artsengroepen. Deze omvatten de campagnes Image Wisely en Image Gently, onderdeel van de nationale Choosing Wisely-inspanning, die probeert patiënten en artsen voor te lichten over onnodige tests zoals CT-scans voor hoofdpijn of rugpijn.
Een “beslissingsondersteunend” systeem dat een reeks normen creëert die artsen kunnen volgen, een pionier in het Massachusetts General Hospital in Boston, verminderde het percentage ongepaste beeldvormende tests van 6 procent in 2006 tot 1,5 procent in 2014, zei James Brink, de hoofdradioloog van het ziekenhuis. Een soortgelijk programma voor de hele staat Minnesota heeft het groeipercentage teruggebracht van 7 procent per jaar tot ongeveer 1 procent per jaar. Nieuwe Medicare-regels zullen artsen verplichten om bij het bestellen van beeldvorming rekening te houden met geschiktheidscriteria die zijn ontwikkeld door het American College of Radiology. Vanaf dit jaar zal Medicare de vergoeding voor CT-scans die worden uitgevoerd op machines die niet aan moderne normen voldoen, waaronder de mogelijkheid om stralingsdoses automatisch aan te passen, met 5 procent verlagen.
Maar het aantal onnodige CT-scans aanzienlijk terugdringen, kan een zware strijd zijn.
Een recente studie wees uit dat artsen die veel tests bestellen – een praktijk die bekend staat als defensieve geneeskunde – minder vaak worden aangeklaagd. Sommige radiologen zeggen dat ze hun dagen doorbrengen met het lezen van scans die een cascade van vervolgonderzoeken en procedures in gang zetten voor aandoeningen die bijna altijd goedaardig blijken te zijn. “Ik zie er twee of drie op elke scan”, zegt Jill Wruble, een radioloog in het VA Medical Center in West Haven, Conn., die doceert aan de Yale School of Medicine. “Ik zie nooit een normale patiënt.”
Financiële prikkels wakkeren ook het nonchalante gebruik van scans aan. “Radiologie is een enorm winstcentrum” geworden voor ziekenhuizen, zei Smith-Bindman. “Het bedrag dat we betaald krijgen is erg hoog” onder fee-for-service systemen.
De vraag van patiënten is een belangrijke factor. Veel mensen, zich niet bewust van de stralingsrisico’s, dringen aan op tests in de onjuiste overtuiging dat ze betekenen dat cutting-edge zorg. “Als een patiënt vraagt en een arts zegt nee, kan dat een goed startpunt zijn voor een gesprek,” zei Orly Avitzur, medisch directeur voor Consumer Reports. Maar al te vaak hebben artsen weinig tijd en bestellen ze de test gewoon. “Als praktiserend neuroloog kan ik je vertellen dat het heel moeilijk is om te zeggen: ‘Nee, dit is op dit moment niet nodig’. “
Om te bepalen of een CT nodig is, zei Avitzur, moeten patiënten vragen waarom de scan wordt gedaan, hoe de resultaten de behandeling kunnen beïnvloeden en of een alternatief zoals echografie of een MRI in plaats daarvan zou kunnen worden gebruikt.
Onder radiologen woedt het debat over het risico op kanker van diagnostische CT’s.
“Alles wat we doen in de geneeskunde gaat gepaard met afwegingen,” zei Smith-Bindman, die het Radiology Outcomes Research Lab van UCSF leidt. “De risico’s van straling zijn reëel, en straling leidt tot kanker. Ik denk dat de gegevens heel overtuigend zijn en niet zo moeilijk te begrijpen.”
Maar anderen zijn het daar niet mee eens. “Ik denk niet dat de risico’s zo duidelijk zijn” als Smith-Bindman beweert, zei Mass General’s Brink, vice-voorzitter van de raad van bestuur van het American College of Radiology. In een recent artikel dat hij mede heeft geschreven, karakteriseerde Brink het risico op kanker door diagnostische scans als “onbewezen” en “overbelicht”, deels gebaseerd op onzekerheid over het effect van straling.
Scott Berger, directeur van neuroradiologie bij de Mount Kisco Medical Group in New York, is het daarmee eens. “Het risico om te sterven aan een kanker die niet wordt ontdekt, is duizenden keren groter dan” aan bestraling, zei hij. “Deze tests zijn levensreddend, ze zijn geweldig voor patiënten.”
Maar Marta Hernanz-Schulman, medisch directeur van radiologie in het Monroe Carell Jr. Children’s Hospital van Vanderbilt in Nashville, is minder gung-ho.
“Is straling een echt probleem?” vroeg ze. “We weten het niet, maar we moeten doen alsof het zo is.” Studies uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk in 2012 en in Australië in 2013 vonden een toename van gevallen van leukemie en kwaadaardige hersentumoren bij kinderen en jonge volwassenen die CT-scans hadden ondergaan. Een punt van zorg, zei Hernanz-Schulman, een voormalig voorzitter van de Society for Pediatric Radiology, is dat veel kinderen CT-scans ondergaan in faciliteiten voor volwassenen en mogelijk buitensporige doses ontvangen omdat scanners niet tussen patiënten worden aangepast.
In Vanderbilt kregen kinderen die na een auto-ongeluk op de SEH werden gebracht, vroeger automatisch een buik CT-scan. “Nu krijgen we eerst leverenzymen om te zien of ze een lever hebben en we een CT-scan nodig hebben,” zei ze. In de afgelopen tien jaar is het aantal CT-scans met bijna de helft verminderd, zei ze.
Smith-Bindman zei dat buitensporig hoge stralingsdoses een probleem is dat dringend aandacht vereist. Uit een onderzoek uit 2009 onder haar leiding bleek dat de werkelijke stralingsdoses van CT-scans wel 13-voudig verschilden voor dezelfde test die in hetzelfde ziekenhuis werd uitgevoerd, en deze doses waren veel hoger dan de doses die nodig zijn om een diagnose te stellen. Behalve voor mammografie zijn er geen federale voorschriften voor stralingsdoses.
Er zijn verschillende redenen voor de variatie, zei Smith-Bindman, waaronder het niet aanpassen van de stralingsdosis op basis van lichaamsgrootte en de wens om meer fijn gedetailleerde beelden te bereiken, wat kan worden bereikt door de dosis te verhogen. Er zijn ook geen nationale normen voor technologen die CT-scans uitvoeren, waarvoor steeds geavanceerdere apparatuur nodig is. Sommige staten eisen niet eens dat zij een vergunning hebben, zodat vrijwel iedereen de apparatuur kan bedienen. “Er is geen standaardisatie van hoe deze onderzoeken worden uitgevoerd,” zei Smith-Bindman. “Er is geen toezicht en niemand is er verantwoordelijk voor.”
Recentelijk, zei ze, sprak ze met een groep van 300 radiologie technologen en was “stomverbaasd” door hun vragen. Een van hen vroeg haar: “Hoe kies ik een dosis?” De technologe zei dat zij het CT-protocol van haar instelling had opgesteld, een taak die geacht wordt te worden uitgevoerd door radiologen. Een ander zei dat in haar ziekenhuis “niemand zich bekommert” om stralingsdoses.
Hoewel Jean Hanvik een abdominale CT vermeed nadat haar diverticulitis oplaaide, had ze een paar maanden later een andere ervaring met een pijnlijke pols. Voordat een orthopeed haar wilde zien, eiste hij dat ze een MRI-scan liet maken, die ze grotendeels zelf moest betalen. Daaruit bleek dat ze artritis had. Hanvik vraagt zich af waarom een dure scan nodig was, vooral voordat ze ooit met de arts had gesproken.
“Ik ben gefrustreerd dat diagnostische beeldvorming de eerste verdedigingslinie is geworden,” zei ze. “Ik leer veel meer vragen te stellen.”
Dit artikel is tot stand gekomen door een samenwerking tussen The Post en Kaiser Health News, een redactioneel onafhankelijke nieuwsdienst die een programma is van de Kaiser Family Foundation.