Según la FDA, que ha puesto en marcha una iniciativa para reducir la exposición innecesaria a la radiación médica, las dosis efectivas de los TAC de diagnóstico no son «mucho menos que las dosis más bajas de 5 a 20 mSv recibidas por algunos de los supervivientes japoneses de las bombas atómicas» lanzadas sobre Hiroshima y Nagasaki en 1945. Algunos de estos supervivientes han «demostrado un pequeño pero mayor exceso de riesgo relativo de mortalidad por cáncer relacionado con la radiación».
La exposición a la radiación es acumulativa, y los niños, que se someten a entre 5 y 9 millones de TC al año, son mucho más vulnerables a sus efectos.
Las preocupaciones sobre el uso excesivo y los posibles daños han impulsado acciones por parte de las autoridades sanitarias federales, así como de grupos de consumidores y médicos. Entre ellas se encuentran las campañas Image Wisely e Image Gently, que forman parte de la iniciativa nacional Choosing Wisely, cuyo objetivo es educar a los pacientes y a los médicos sobre las pruebas innecesarias, como las tomografías computarizadas para los dolores de cabeza o de espalda.
Un sistema de «apoyo a la toma de decisiones» que crea un conjunto de normas para que los médicos las sigan, puesto en marcha por primera vez en el Hospital General de Massachusetts, en Boston, redujo la tasa de pruebas de imagen inadecuadas del 6 por ciento en 2006 al 1,5 por ciento en 2014, dijo James Brink, radiólogo jefe del hospital. Un programa estatal similar en Minnesota redujo la tasa de crecimiento del 7 por ciento al año a alrededor del 1 por ciento anual. Las nuevas normas de Medicare exigirán a los médicos que tengan en cuenta los criterios de idoneidad desarrollados por el Colegio Americano de Radiología a la hora de solicitar imágenes. A partir de este año, Medicare reducirá en un 5 por ciento el reembolso de las tomografías computarizadas realizadas con máquinas que no cumplan los estándares modernos, incluida la capacidad de ajustar automáticamente las dosis de radiación.
Pero reducir significativamente el número de tomografías innecesarias puede ser una batalla cuesta arriba.
Un estudio reciente descubrió que los médicos que piden muchas pruebas -una práctica conocida como medicina defensiva- son demandados con menos frecuencia. Algunos radiólogos dicen que se pasan el día leyendo escáneres que desencadenan una cascada de pruebas y procedimientos de seguimiento para condiciones que casi siempre resultan ser benignas. «Veo dos o tres en cada exploración», dice Jill Wruble, radióloga del Centro Médico de Veteranos de West Haven (Connecticut), que da clases en la Facultad de Medicina de Yale. «Nunca veo un paciente normal».
Los incentivos económicos también alimentan el uso casual de las exploraciones. «La radiología se ha convertido en un enorme centro de beneficios» para los hospitales, dijo Smith-Bindman. «La cantidad que recibimos es muy alta» en los sistemas de pago por servicio.
La demanda de los pacientes es un factor clave. Muchas personas, que desconocen el riesgo de la radiación, presionan para que se les realicen pruebas con la creencia errónea de que significan una atención de vanguardia. «Si un paciente lo solicita y el médico dice que no, podría ser un buen punto de partida para una conversación», dijo Orly Avitzur, director médico de Consumer Reports. Pero con demasiada frecuencia, los médicos se sienten presionados por el tiempo, por lo que se limitan a pedir la prueba. «Como neurólogo en ejercicio puedo decirle que es algo muy duro decir: ‘No, esto no es necesario en este momento’. «
Para determinar si un TAC es necesario, dijo Avitzur, los pacientes deben preguntar por qué se hace la exploración, cómo los resultados podrían afectar al tratamiento y si se podría utilizar en su lugar una alternativa como una ecografía o una resonancia magnética.
Entre los radiólogos, el debate sobre el riesgo de cáncer de los TAC de diagnóstico es intenso.
«Todo lo que hacemos en medicina implica compromisos», dijo Smith-Bindman, que dirige el Laboratorio de Investigación de Resultados de Radiología de la UCSF. «Los riesgos de la radiación son reales, y la radiación provoca cáncer. Creo que los datos son bastante convincentes y no son tan difíciles de entender»
Pero otros no están de acuerdo. «No creo que los riesgos sean tan claros» como sostiene Smith-Bindman, dijo Brink, de Mass General, vicepresidente de la junta del Colegio Americano de Radiología. En un artículo reciente del que es coautor, Brink calificó el riesgo de cáncer derivado de las exploraciones diagnósticas como «no demostrado» y «sobredimensionado», basándose en parte en la incertidumbre sobre el efecto de la radiación.
Scott Berger, director de neurorradiología del Mount Kisco Medical Group de Nueva York, está de acuerdo. «El riesgo de morir por un cáncer que no se detecta es miles de veces mayor que» por la radiación, dijo. «Estas pruebas salvan vidas, son estupendas para los pacientes»
Pero Marta Hernanz-Schulman, directora médica de radiología del Hospital Infantil Monroe Carell Jr. de Vanderbilt, en Nashville, es menos entusiasta.
«¿Es la radiación un problema real?», preguntó. «No lo sabemos, pero tenemos que actuar como si lo fuera». Estudios realizados en el Reino Unido en 2012 y en Australia en 2013 descubrieron un aumento de los casos de leucemia y de tumores cerebrales malignos entre los niños y los adultos jóvenes que se habían sometido a tomografías. Una de las preocupaciones, dijo Hernanz-Schulman, ex presidente de la Sociedad de Radiología Pediátrica, es que muchos niños se someten a TC en instalaciones para adultos y pueden recibir dosis excesivas porque los escáneres no se ajustan entre los pacientes.
En Vanderbilt, los niños llevados a urgencias después de un accidente automovilístico solían recibir automáticamente una TC abdominal. «Ahora primero les hacemos las enzimas hepáticas para ver si tienen hígado y necesitamos un TAC», dijo. En la última década, el número de TC se ha reducido casi a la mitad, dijo.
Smith-Bindman dijo que el exceso de dosis de radiación es un problema que requiere atención urgente. Un estudio de 2009 que ella dirigió descubrió que las dosis reales de radiación de los TAC variaban hasta 13 veces para la misma prueba realizada en el mismo hospital, y estas dosis eran mucho más altas que las necesarias para hacer un diagnóstico. Salvo en el caso de las mamografías, no existen normas federales que regulen las dosis de radiación.
La variación se debe a varias razones, según Smith-Bindman, entre ellas el hecho de no ajustar la dosis de radiación en función del tamaño del cuerpo y el deseo de obtener imágenes más detalladas, lo que puede conseguirse aumentando la dosis. Tampoco existen normas nacionales para los técnicos que administran las exploraciones por TC, que implican equipos cada vez más sofisticados. Algunos estados ni siquiera exigen que tengan licencia, lo que permite que prácticamente cualquier persona maneje el equipo. «No hay una estandarización de cómo se realizan estos exámenes», dijo Smith-Bindman. «No hay supervisión y nadie es responsable de esto»
Recientemente, dijo, habló con un grupo de 300 tecnólogos de radiología y quedó «atónita» por sus preguntas. Uno de ellos le preguntó: «¿Cómo elijo una dosis?». La tecnóloga dijo que había ideado el protocolo de TAC de su centro, un trabajo que se supone que deben realizar los radiólogos. Otro dijo que en su hospital «nadie se preocupa» por las dosis de radiación.
Aunque Jean Hanvik evitó un TAC abdominal después de que su diverticulitis se agudizara, unos meses después tuvo una experiencia diferente con una muñeca dolorosa. Antes de que la viera un traumatólogo, éste le exigió que se hiciera una resonancia magnética, que tuvo que pagar de su bolsillo. La resonancia reveló que tenía artritis. Hanvik se pregunta por qué era necesaria una costosa exploración, sobre todo antes de hablar con el médico.
«Me frustra que el diagnóstico por imagen se haya convertido en la primera línea de defensa», dijo. «Estoy aprendiendo a hacer muchas más preguntas».
Este artículo se ha producido gracias a la colaboración entre The Post y Kaiser Health News, un servicio de noticias con independencia editorial que es un programa de la Kaiser Family Foundation.