Selon la FDA, qui a lancé une initiative visant à réduire l’exposition inutile aux rayonnements médicaux, les doses efficaces des tomodensitogrammes de diagnostic ne sont « pas beaucoup moins élevées que les doses les plus faibles de 5 à 20 mSv reçues par certains des survivants japonais des bombes atomiques » larguées sur Hiroshima et Nagasaki en 1945. Certains de ces survivants ont « démontré un risque relatif excédentaire, faible mais accru, de mortalité par cancer lié aux rayonnements ».
L’exposition aux rayonnements est cumulative, et les enfants, qui subissent entre 5 millions et 9 millions de tomodensitogrammes par an, sont beaucoup plus vulnérables à ses effets.
Les inquiétudes concernant la surutilisation et les dommages potentiels ont suscité des actions de la part des responsables fédéraux de la santé ainsi que des groupes de consommateurs et de médecins. Il s’agit notamment des campagnes Image Wisely et Image Gently, qui font partie de l’effort national Choosing Wisely, qui vise à éduquer les patients et les médecins sur les tests inutiles tels que les tomodensitogrammes pour les maux de tête ou de dos.
Un système d' »aide à la décision » qui crée un ensemble de normes que les médecins doivent suivre, lancé au Massachusetts General Hospital à Boston, a réduit le taux de tests d’imagerie inappropriés de 6 pour cent en 2006 à 1,5 pour cent en 2014, a déclaré James Brink, radiologue en chef de l’hôpital. Un programme similaire mis en place au Minnesota a permis de réduire le taux de croissance de 7 % par an à environ 1 % par an. Les nouvelles règles de Medicare exigeront des médecins qu’ils tiennent compte des critères de pertinence élaborés par l’American College of Radiology lorsqu’ils prescrivent des examens d’imagerie. À partir de cette année, Medicare réduira de 5 pour cent le remboursement des tomodensitogrammes effectués sur des machines qui ne répondent pas aux normes modernes, y compris la capacité d’ajuster automatiquement les doses de rayonnement.
Mais réduire significativement le nombre de tomodensitogrammes inutiles pourrait être une bataille difficile.
Une étude récente a révélé que les médecins qui commandent beaucoup de tests – une pratique connue sous le nom de médecine défensive – sont moins souvent poursuivis en justice. Certains radiologues disent qu’ils passent leurs journées à lire des scans qui déclenchent une cascade de tests et de procédures de suivi pour des conditions qui se révèlent presque toujours bénignes. « J’en vois deux ou trois sur chaque scan », a déclaré Jill Wruble, radiologue au VA Medical Center de West Haven (Conn.), qui enseigne à la Yale School of Medicine. « Je ne vois jamais un patient normal. »
Les incitations financières alimentent également l’utilisation occasionnelle des scanners. « La radiologie est devenue un énorme centre de profit » pour les hôpitaux, a déclaré Mme Smith-Bindman. « Le montant que nous recevons est très élevé » dans le cadre des systèmes de rémunération à l’acte.
La demande des patients est un facteur clé. De nombreuses personnes, qui ne sont pas conscientes du risque d’irradiation, demandent des tests en croyant à tort qu’ils signifient des soins de pointe. « Si un patient demande et que le médecin refuse, cela pourrait être un bon point de départ pour une conversation », a déclaré Orly Avitzur, directrice médicale de Consumer Reports. Mais trop souvent, les médecins se sentent pressés par le temps, alors ils se contentent de commander le test. « En tant que neurologue praticien, je peux vous dire qu’il est très difficile de dire : « Non, ce n’est pas nécessaire pour le moment. »
Pour déterminer si un scanner est nécessaire, a déclaré Avitzur, les patients devraient demander pourquoi le scanner est fait, comment les résultats pourraient affecter le traitement et si une alternative comme une échographie ou une IRM pourrait être utilisée à la place.
Parmi les radiologues, le débat sur le risque de cancer lié aux scanners de diagnostic fait rage.
« Tout ce que nous faisons en médecine implique des compromis », a déclaré Smith-Bindman, qui dirige le Radiology Outcomes Research Lab de l’UCSF. « Les risques de radiation sont réels, et les radiations conduisent au cancer. Je pense que les données sont assez convaincantes et pas si difficiles à comprendre. »
Mais d’autres ne sont pas d’accord. « Je ne pense pas que les risques soient aussi clairs » que Smith-Bindman le prétend, a déclaré Brink de Mass General, vice-président du conseil d’administration de l’American College of Radiology. Dans un article récent qu’il a coécrit, Brink a qualifié le risque de cancer lié aux scanners de diagnostic de « non prouvé » et de « surestimé », en partie en raison de l’incertitude quant à l’effet des radiations.
Scott Berger, directeur de la neuroradiologie au Mount Kisco Medical Group à New York, est d’accord. « Le risque de mourir d’un cancer qui n’est pas détecté est des milliers de fois supérieur » à celui des radiations, a-t-il dit. « Ces tests sauvent des vies, ils sont formidables pour les patients.’
Mais Marta Hernanz-Schulman, directrice médicale de la radiologie à l’hôpital pour enfants Monroe Carell Jr. de Vanderbilt à Nashville, est moins enthousiaste.
« Les radiations sont-elles un vrai problème ? » demande-t-elle. « Nous ne le savons pas, mais nous devons agir comme si c’était le cas ». Des études réalisées au Royaume-Uni en 2012 et en Australie en 2013 ont révélé une augmentation des cas de leucémie et de tumeurs cérébrales malignes chez les enfants et les jeunes adultes qui avaient subi un scanner. Une préoccupation, a déclaré Hernanz-Schulman, ancien président de la Société de radiologie pédiatrique, est que de nombreux enfants subissent des tomodensitométries dans des établissements pour adultes et peuvent recevoir des doses excessives parce que les scanners ne sont pas ajustés entre les patients.
A Vanderbilt, les enfants amenés aux urgences après un accident de la route avaient l’habitude de subir automatiquement une tomodensitométrie abdominale. « Maintenant, nous faisons d’abord des enzymes hépatiques pour voir s’ils ont un foie et si nous avons besoin d’un scanner », a-t-elle déclaré. Au cours de la dernière décennie, le nombre de tomodensitogrammes a été réduit de près de la moitié, a-t-elle dit.
Smith-Bindman a déclaré que les doses de rayonnement excessivement élevées sont un problème qui nécessite une attention urgente. Une étude de 2009 qu’elle a dirigée a révélé que les doses de rayonnement réelles des tomodensitogrammes variaient jusqu’à 13 fois pour le même test effectué dans le même hôpital, et ces doses étaient beaucoup plus élevées que celles nécessaires pour établir un diagnostic. À l’exception de la mammographie, il n’existe pas de réglementation fédérale régissant les doses de rayonnement.
Plusieurs raisons expliquent ces variations, selon Mme Smith-Bindman, notamment l’absence d’ajustement de la dose de rayonnement en fonction de la taille du corps et le désir d’obtenir des images plus détaillées, ce qui peut être obtenu en augmentant la dose. Il n’existe pas non plus de normes nationales pour les technologues qui administrent les tomodensitogrammes, qui font appel à des équipements de plus en plus sophistiqués. Certains États n’exigent même pas qu’ils soient agréés, ce qui permet à pratiquement n’importe qui de faire fonctionner l’équipement. « Il n’y a pas de normalisation de la façon dont ces examens sont effectués », a déclaré Mme Smith-Bindman. « Il n’y a pas de surveillance et personne n’est responsable de cela. »
Récemment, dit-elle, elle a parlé à un groupe de 300 technologues en radiologie et a été « abasourdie » par leurs questions. L’un d’eux lui a demandé : « Comment choisir une dose ? » La technologue a répondu qu’elle avait conçu le protocole de tomographie de son établissement, une tâche qui est censée être effectuée par les radiologues. Un autre a dit que dans son hôpital, « personne ne se soucie » des doses de radiation.
Bien que Jean Hanvik ait évité un CT abdominal après la poussée de sa diverticulite, quelques mois plus tard, elle a vécu une expérience différente avec un poignet douloureux. Avant de la recevoir, l’orthopédiste lui a fait passer une IRM, qu’elle a dû payer en grande partie de sa poche. L’IRM a révélé qu’elle souffrait d’arthrite. Hanvik se demande pourquoi un scanner coûteux était nécessaire, surtout avant de parler au médecin.
« Je suis frustrée que l’imagerie diagnostique soit devenue la première ligne de défense », dit-elle. « J’apprends à poser beaucoup plus de questions. »
Cet article est le fruit d’une collaboration entre The Post et Kaiser Health News, un service d’information indépendant sur le plan éditorial qui est un programme de la Kaiser Family Foundation.