Nach Angaben der FDA, die eine Initiative zur Verringerung unnötiger medizinischer Strahlenbelastung gestartet hat, sind die effektiven Dosen von diagnostischen CTs „nicht viel geringer als die niedrigsten Dosen von 5 bis 20 mSv, die einige der japanischen Überlebenden der 1945 über Hiroshima und Nagasaki abgeworfenen Atombomben erhielten“. Einige dieser Überlebenden haben „ein geringes, aber erhöhtes strahlenbedingtes relatives Überschussrisiko für die Krebssterblichkeit nachgewiesen“
Die Strahlenbelastung ist kumulativ, und Kinder, die jährlich zwischen 5 und 9 Millionen CT-Scans unterzogen werden, sind für die Auswirkungen viel anfälliger.
Besorgnisse über die übermäßige Nutzung und die möglichen Schäden haben zu Aktionen von Bundesgesundheitsbehörden sowie von Verbraucher- und Ärztegruppen geführt. Dazu gehören die Kampagnen „Image Wisely“ und „Image Gently“, die Teil der nationalen Initiative „Choosing Wisely“ sind, die Patienten und Ärzte über unnötige Tests wie CT-Scans bei Kopf- oder Rückenschmerzen aufklären will.
Ein am Massachusetts General Hospital in Boston eingeführtes „Entscheidungshilfesystem“, das Ärzten eine Reihe von Standards an die Hand gibt, hat die Rate unangemessener bildgebender Tests von 6 Prozent im Jahr 2006 auf 1,5 Prozent im Jahr 2014 gesenkt, so James Brink, leitender Radiologe des Krankenhauses. Ein ähnliches landesweites Programm in Minnesota senkte die Wachstumsrate von 7 Prozent pro Jahr auf etwa 1 Prozent jährlich. Neue Medicare-Regeln verpflichten die Ärzte, bei der Anordnung von Bildgebungsverfahren die vom American College of Radiology entwickelten Angemessenheitskriterien zu berücksichtigen. Ab diesem Jahr wird Medicare die Kostenerstattung für CT-Scans, die mit Geräten durchgeführt werden, die nicht den modernen Standards entsprechen, einschließlich der Fähigkeit, die Strahlendosis automatisch anzupassen, um 5 Prozent kürzen.
Aber die Zahl der unnötigen CT-Scans deutlich zu verringern, könnte ein harter Kampf sein.
Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass Ärzte, die viele Tests anordnen – eine Praxis, die als defensive Medizin bekannt ist – seltener verklagt werden. Einige Radiologen sagen, dass sie ihre Tage damit verbringen, Scans zu lesen, die eine Kaskade von Folgeuntersuchungen und -verfahren für Krankheiten auslösen, die sich fast immer als gutartig erweisen. „Bei jedem Scan sehe ich zwei oder drei davon“, sagt Jill Wruble, eine Radiologin am VA Medical Center in West Haven, Connor, die an der Yale School of Medicine lehrt. „Ich sehe nie einen normalen Patienten.“
Finanzielle Anreize fördern ebenfalls die gelegentliche Verwendung von Scans. „Die Radiologie ist für Krankenhäuser zu einem enormen Profitcenter geworden“, so Smith-Bindman. „Der Betrag, den wir bezahlt bekommen, ist sehr hoch“, so Smith-Bindman.
Die Nachfrage der Patienten ist ein wichtiger Faktor. Viele Menschen, die sich des Strahlungsrisikos nicht bewusst sind, drängen auf Tests in dem irrigen Glauben, dass sie eine Spitzenversorgung bedeuten. „Wenn ein Patient darum bittet und der Arzt nein sagt, könnte dies ein guter Ausgangspunkt für ein Gespräch sein“, so Orly Avitzur, medizinische Direktorin von Consumer Reports. Aber allzu oft fühlen sich Ärzte unter Zeitdruck und ordnen den Test einfach an. „Als praktizierender Neurologe kann ich Ihnen sagen, dass es sehr schwer ist, zu sagen: ‚Nein, das ist zu diesem Zeitpunkt nicht nötig.‘ „
Um festzustellen, ob ein CT notwendig ist, sollten die Patienten laut Avitzur fragen, warum der Scan durchgeführt wird, wie sich die Ergebnisse auf die Behandlung auswirken könnten und ob stattdessen eine Alternative wie Ultraschall oder ein MRT verwendet werden könnte.
Unter Radiologen tobt die Debatte über das Krebsrisiko von diagnostischen CTs.
„Bei allem, was wir in der Medizin tun, müssen wir Kompromisse eingehen“, sagte Smith-Bindman, die das Radiology Outcomes Research Lab der UCSF leitet. „Die Risiken der Strahlung sind real, und Strahlung führt zu Krebs. Ich denke, die Daten sind ziemlich überzeugend und nicht so schwer zu verstehen.“
Andere sind jedoch anderer Meinung. „Ich glaube nicht, dass die Risiken so eindeutig sind, wie Smith-Bindman behauptet“, sagte Brink von Mass General, stellvertretender Vorstandsvorsitzender des American College of Radiology. In einem kürzlich von ihm mitverfassten Artikel bezeichnete Brink das von diagnostischen Scans ausgehende Krebsrisiko als „unbewiesen“ und „überbetont“, was zum Teil auf der Ungewissheit über die Wirkung der Strahlung beruht.
Scott Berger, Leiter der Neuroradiologie an der Mount Kisco Medical Group in New York, stimmt dem zu. „Das Risiko, an einer nicht erkannten Krebserkrankung zu sterben, ist tausendmal größer als bei einer Bestrahlung“, sagte er. „
Aber Marta Hernanz-Schulman, medizinische Leiterin der Radiologie am Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt in Nashville, ist weniger enthusiastisch.
„Ist die Strahlung ein echtes Problem?“, fragte sie. „Wir wissen es nicht, aber wir müssen so handeln, als ob es so wäre.“ In Studien, die 2012 im Vereinigten Königreich und 2013 in Australien durchgeführt wurden, wurde ein Anstieg der Fälle von Leukämie und bösartigen Hirntumoren bei Kindern und jungen Erwachsenen festgestellt, die sich CT-Scans unterzogen hatten. Eine Sorge, so Hernanz-Schulman, ehemalige Präsidentin der Gesellschaft für pädiatrische Radiologie, ist, dass viele Kinder in Einrichtungen für Erwachsene CT-Scans unterzogen werden und möglicherweise überhöhte Dosen erhalten, weil die Scanner nicht zwischen den Patienten angepasst werden.
In Vanderbilt wurde bei Kindern, die nach einem Autounfall in die Notaufnahme gebracht wurden, früher automatisch ein Bauch-CT-Scan durchgeführt. „Jetzt werden zuerst die Leberenzyme bestimmt, um festzustellen, ob sie eine Leber haben und wir einen CT-Scan brauchen“, sagte sie. In den letzten zehn Jahren sei die Zahl der CT-Scans fast um die Hälfte gesenkt worden.
Smith-Bindman sagte, dass die übermäßig hohen Strahlendosen ein Problem sind, das dringend behoben werden muss. In einer von ihr geleiteten Studie aus dem Jahr 2009 wurde festgestellt, dass die tatsächliche Strahlendosis bei CT-Scans für ein und dieselbe Untersuchung im selben Krankenhaus um das 13-fache schwankte und viel höher war als die für die Diagnosestellung erforderliche Strahlendosis. Außer für die Mammographie gibt es keine Bundesvorschriften für die Strahlendosen.
Es gibt mehrere Gründe für die Schwankungen, sagte Smith-Bindman, darunter das Versäumnis, die Strahlendosis auf der Grundlage der Körpergröße anzupassen, und der Wunsch nach detaillierteren Bildern, die durch eine Erhöhung der Dosis erreicht werden können. Auch gibt es keine nationalen Standards für Techniker, die CT-Scans durchführen, die mit immer ausgefeilteren Geräten durchgeführt werden. In einigen Staaten ist nicht einmal eine Lizenz erforderlich, so dass praktisch jeder die Geräte bedienen kann. „Es gibt keine Standardisierung, wie diese Untersuchungen durchgeführt werden“, sagte Smith-Bindman. „Es gibt keine Aufsicht, und niemand ist dafür verantwortlich.“
Kürzlich sprach sie mit einer Gruppe von 300 Radiologietechnologen und war „sprachlos“ über deren Fragen. Einer fragte sie: „Wie wähle ich eine Dosis aus?“ Die Technologin sagte, sie habe das CT-Protokoll ihrer Einrichtung erstellt, eine Aufgabe, die eigentlich von Radiologen übernommen werden sollte. Eine andere sagte, in ihrem Krankenhaus kümmere sich „niemand“ um die Strahlendosis.
Obwohl Jean Hanvik nach dem Aufflackern ihrer Divertikulitis ein Bauch-CT vermied, machte sie einige Monate später mit einem schmerzhaften Handgelenk eine andere Erfahrung. Bevor ein Orthopäde sie behandelte, verlangte er eine MRT-Untersuchung, die sie zum großen Teil aus eigener Tasche bezahlen musste. Dabei wurde festgestellt, dass sie Arthritis hatte. Hanvik fragt sich, warum ein teurer Scan notwendig war, insbesondere bevor sie überhaupt mit dem Arzt gesprochen hat.
„Ich bin frustriert, dass die diagnostische Bildgebung zur ersten Verteidigungslinie geworden ist“, sagte sie. „Ich lerne, viel mehr Fragen zu stellen.“
Dieser Artikel entstand im Rahmen einer Zusammenarbeit zwischen The Post und Kaiser Health News, einem redaktionell unabhängigen Nachrichtendienst, der ein Programm der Kaiser Family Foundation ist.