By Leave a Comment on Asymptomatický přenos kovidu-19
  1. Allyson M Pollock, profesorka veřejného zdraví1,
  2. James Lancaster, nezávislý výzkumný pracovník2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, Velká Británie
  2. 2Newcastle upon Tyne, Velká Británie
  1. Korespondence: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Co víme a co nevíme

Operace „Moonshot“ v hodnotě 100 miliard liber, jejímž cílem je zavést hromadné testování kovidu-19 ve městech a na univerzitách po celé zemi, vyvolává dvě klíčové otázky. Jak nakažliví jsou lidé, kteří mají pozitivní test, ale nemají žádné příznaky? A jaký je jejich podíl na přenosu živého viru?“

Je neobvyklé, že při léčbě onemocnění je pozitivní výsledek testu jediným kritériem pro uznání případu covidu-19. Za normálních okolností je test podporou klinické diagnózy, nikoli její náhradou. Tento nedostatek klinického dohledu znamená, že víme jen velmi málo o podílu osob s pozitivním výsledkem, které jsou v průběhu infekce skutečně asymptomatické, a o podílu osob, které jsou paucisymptomatické (subklinické), presymptomatické (později se u nich rozvinou příznaky) nebo postinfekční (s fragmenty virové RNA stále detekovatelnými z dřívější infekce).

Dřívější odhady, že 80 % infekcí je asymptomatických, byly příliš vysoké a od té doby byly revidovány směrem dolů na 17 až 20 % osob s infekcí.12 Studie odhadující tento podíl jsou však omezeny heterogenitou definic případů, neúplným hodnocením příznaků a nedostatečným retrospektivním a prospektivním sledováním příznaků.3 Přibližně u 49 % lidí, kteří byli původně definováni jako asymptomatičtí, se následně objeví příznaky.45

Není také jasné, do jaké míry přenášejí SARS-CoV-2 lidé bez příznaků. Jediným testem na přítomnost živého viru je virová kultivace. Testy PCR a lateral flow nerozlišují živý virus. V současné době není k dispozici žádný test infekce nebo nakažlivosti pro rutinní použití.678 Za současného stavu věci osoba, která je pozitivní při jakémkoli testu, může, ale nemusí mít aktivní infekci živým virem a může, ale nemusí být nakažlivá.9

Souvislosti mezi virovou náloží, vylučováním viru, infekcí, nakažlivostí a délkou trvání nakažlivosti nejsou dobře známy. V nedávném systematickém přehledu se v žádné studii nepodařilo vykultivovat živý virus ze symptomatických účastníků po devátém dni nemoci, a to i přes přetrvávající vysokou virovou nálož v kvantitativních diagnostických testech PCR. Hodnoty prahových cyklů (Ct) z testů PCR však nejsou přímým měřítkem virové nálože a jsou zatíženy chybou.10

Ačkoli se zdá, že virová nálož je u osob s příznaky a bez nich podobná, přítomnost RNA nemusí nutně představovat přenosný živý virus. Doba vylučování virové RNA (interval mezi prvním a posledním pozitivním výsledkem PCR u jakéhokoli vzorku) je kratší u osob, které zůstávají bez příznaků, takže jsou pravděpodobně méně infekční než osoby, u nichž se objeví příznaky.11

Studie virových kultur naznačují, že lidé se SARS-CoV-2 mohou být infekční jeden až dva dny před nástupem příznaků a poté mohou být infekční až sedm dní; životaschopný virus žije relativně krátce.7 Symptomatický a presymptomatický přenos mají větší podíl na šíření SARS-CoV-2 než skutečně asymptomatický přenos.121213

Míra přenosu na kontakty v rámci určité skupiny (míra sekundárního napadení) může být u osob, které jsou asymptomatické, 3-25krát nižší než u osob s příznaky.1121415 Celoměstská prevalenční studie téměř 10 milionů lidí ve Wuhanu nezjistila žádné důkazy o asymptomatickém přenosu.16 Při kašli, který je výrazným příznakem covid-19, se může vylučovat mnohem více virových částic než při mluvení a dýchání, takže lidé se symptomatickou infekcí jsou nakažlivější bez ohledu na blízký kontakt.17 Na druhou stranu asymptomatičtí a presymptomatičtí lidé mohou mít více kontaktů než lidé se symptomy (kteří se izolují), což podtrhuje význam mytí rukou a sociálních distančních opatření pro všechny.

Promarněná příležitost

Nezačleněním testování do klinické péče jsme propásli důležitou příležitost lépe pochopit roli asymptomatické infekce při přenosu. Vzhledem k rozdílům v prevalenci a testovacích strategiích v jednotlivých regionech by měly být vedle účelu testovací strategie a testované populace (screening zdravé populace ve školách, na univerzitách a ve zdravotnictví a sociální péči nebo testování osob s příznaky) zveřejněny i podíly osob s pozitivními a negativními výsledky testů. Je třeba také dodržovat vládní nařízení o zaznamenávání věku, etnické příslušnosti, pohlaví a místa bydliště osob s pozitivním výsledkem.18

Vyhledávání osob, které jsou bez příznaků, ale infekční, se podobá hledání jehel, které se přechodně objevují a znovu objevují v kupkách sena, zejména když míra výskytu klesá.19 Masové testování představuje riziko škodlivého odvádění vzácných zdrojů. Další obavou je používání nedostatečně vyhodnocených testů jako screeningových nástrojů u zdravé populace.20

Strategii testování ve Spojeném království je třeba přenastavit v souladu s doporučením Vědecké poradní skupiny pro mimořádné události, že „upřednostnění rychlého testování symptomatických osob bude mít pravděpodobně větší dopad na identifikaci pozitivních případů a snížení přenosu než časté testování asymptomatických osob v oblasti ohniska nákazy. „21

Testování by mělo být znovu začleněno do klinické péče s klinickým a zdravotnickým dohledem a definicí případů na základě klinické diagnózy. K odhadu míry přenosu u osob s příznaky a bez příznaků jsou zapotřebí pečlivě navržené prospektivní studie případů a kontaktů. Ty by měly zahrnovat pečlivé vyšetřování ohnisek nákazy – například testování všech kontaktů osob s jasnou anamnézou expozice, zejména ve vysoce rizikových prostředích, jako jsou domovy důchodců, věznice a další ústavní zařízení.

Průzkumy koronavirových infekcí prováděné Úřadem pro národní statistiku22 a průzkum REACT23 by mohly být rozšířeny tak, aby zahrnovaly klinické sledování účastníků kombinované s testy virové nálože a virových kultur. Absence přesvědčivých důkazů, že asymptomatické osoby jsou hnací silou přenosu, je dalším dobrým důvodem pro pozastavení zavádění masového testování ve školách, na univerzitách a v komunitách.

Poznámky

  • Konkurenční zájmy: Přečetli jsme si zásady BMJ týkající se prohlášení o zájmech a porozuměli jsme jim. AP byl členem nezávislého sdružení SAGE.

  • Vyjádření a vzájemné hodnocení: Nezadáno; externě recenzováno.

Tento článek je volně k dispozici k použití v souladu s podmínkami webových stránek BMJ po dobu trvání pandemie covid-19 nebo dokud BMJ nerozhodne jinak. Článek můžete používat, stahovat a tisknout pro jakékoli zákonné, nekomerční účely (včetně vytěžování textu a dat) za předpokladu, že budou zachována všechna upozornění na autorská práva a ochranné známky.

https://bmj.com/coronavirus/usage

  1. ↵
    1. Buitrago-Garcia D,
    2. Egli-Gany D,
    3. Counotte MJ,
    4. et al

    . Výskyt a přenosový potenciál asymptomatických a presymptomatických infekcí SARS-CoV-2: živý systematický přehled a metaanalýza. PLoS Med2020;17:e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346. pmid:32960881

  2. ↵
    1. Byambasuren O,
    2. Cardona M,
    3. Bell K,
    4. Clark J,
    5. McLaws M-L,
    6. Glasziou P

    . Odhad rozsahu asymptomatického výskytu COVID-19 a jeho potenciálu pro komunitní přenos: systematický přehled a metaanalýza. j Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 2020.

  3. ↵
    1. Meyerowitz EA,
    2. Richterman A,
    3. Bogoch II,
    4. Low N,
    5. Cevik M

    . K přesné a systematické charakterizaci přetrvávající asymptomatické infekce virem SARS-CoV-2. Lancet Infect Dis2020;S1473-3099(20)30837-9.pmid:33301725

  4. ↵
    1. He J,
    2. Guo Y,
    3. Mao R,
    4. Zhang J

    . Podíl asymptomatických koronavirových onemocnění v roce 2019: systematický přehled a metaanalýza. J Med Virol2020. doi:10.1002/jmv.26326 pmid:32691881

  5. ↵
    1. Yanes-Lane M,
    2. Winters N,
    3. Fregonese F,
    4. et al

    . Podíl asymptomatické infekce mezi COVID-19 pozitivními osobami a jejich přenosový potenciál: Systematický přehled a metaanalýza. PLoS One2020;15:e0241536. doi:10.1371/journal.pone.0241536. pmid:33141862

  6. ↵
    1. Beale S,
    2. Hayward A,
    3. Shallcross L,
    4. Aldridge RW,
    5. Fragaszy E

    . Rychlý přehled a metaanalýza asymptomatického podílu infekcí SARS-CoV-2 potvrzených metodou PCR v komunitním prostředí. wellcome Open Research. 05 Nov 2020doi:10.12688/wellcomeopenres.16387.1

  7. ↵
    1. Cevik M,
    2. Tate M,
    3. Lloyd O,
    4. Maraolo AE,
    5. Schafers J,
    6. Ho A

    . Dynamika virové nálože SARS-CoV-2, SARS-CoV a MERS-CoV, délka vylučování viru a infekčnost: systematický přehled a metaanalýza. Lancet Microbe2020doi:10.1016/S2666-5247(20)30172-5

  8. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Brookes AJ,
    3. Pollock AM

    . Návrhy operace Moonshot jsou vědecky nepodložené. BMJ2020;370:m3699. doi:10.1136/bmj.m3699 pmid:32963111

  9. ↵
    Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) 2020 interim case definition. 5. 8. 2020. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/coronavirus-disease-2019-covid-19/case-definition/2020/08/05/

  10. ↵
    1. Dahdouh E,
    2. Lázaro-Perona F,
    3. Romero-Gómez MP,
    4. Mingorance J,
    5. García-Rodriguez J

    . Hodnoty Ct z diagnostických testů PCR SARS-CoV-2 by se neměly používat jako přímý odhad virové nálože. J Infect2020;S0163-4453(20)30675-7. pmid:33131699

  11. ↵
    1. Walsh KA,
    2. Jordan K,
    3. Clyne B,
    4. et al

    . Detekce SARS-CoV-2, virová nálož a infekčnost v průběhu infekce. J Infect2020;81:357-71. doi:10.1016/j.jinf.2020.06.067 pmid:32615199

  12. ↵
    1. Qiu X,
    2. Nergiz AI,
    3. Maraolo AE,
    4. Bogoch II,
    5. Low N,
    6. Cevik M

    . Defining the role of asymptomatic and pre-symptomatic SARS-CoV-2 transmission: a living systematic review.medRxiv. 2020 Oct 06;2020.09.01.20135194. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.01.20135194v2

  13. ↵
    1. Cevik M,
    2. Kuppalli K,
    3. Kindrachuk J,
    4. Peiris M

    . Virologie, přenos a patogeneze SARS-CoV-2. BMJ2020;371:m3862. doi:10.1136/bmj.m3862 pmid:33097561

  14. ↵
    1. Madewell ZJ,
    2. Yang Y,
    3. Longini IM Jr,
    4. Halloran ME,
    5. Dean NE

    . Domácí přenos SARS-CoV-2: systematický přehled a metaanalýza míry sekundárních atak. JAMA Netw Open2020;3:e2031756. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.31756 pmid:33315116

  15. ↵
    1. Koh WC,
    2. Naing L,
    3. Chaw L,
    4. et al

    . Co víme o přenosu SARS-CoV-2? Systematický přehled a metaanalýza míry sekundárních záchvatů a souvisejících rizikových faktorů. PLoS One2020;15:e0240205. doi:10.1371/journal.pone.0240205 pmid:33031427

  16. ↵
    1. Cao S,
    2. Gan Y,
    3. Wang C,
    4. et al

    . Screening nukleových kyselin SARS-CoV-2 po uzamčení u téměř deseti milionů obyvatel města Wuhan v Číně. Nat Commun2020;11:5917. . doi:10.1038/s41467-020-19802-w pmid:33219229

  17. ↵
    1. Chen PZ,
    2. Bobrovitz N,
    3. Premji Z,
    4. Koopmans M,
    5. Fisman DN,
    6. Gu FX

    . Heterogenita v přenosnosti a vylučování SARS-CoV-2 prostřednictvím kapének a aerosolů.medRxiv2020. doi:10.1101/2020.10.13.20212233

  18. ↵
    1. Předpisy o ochraně zdraví (oznamování)

    . 2010. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4

  19. ↵
    1. Mahase E

    . Covid-19: Univerzity zavádějí sdružené testování studentů ve snaze udržet kampusy otevřené. BMJ2020;370:m3789. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3789/rr-0. doi:10.1136/bmj.m3789 pmid:32994203

  20. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Raffle AE

    . Laterální průtokové testy nemohou vyloučit infekci SARS-CoV-2. BMJ2020;371:m4787. doi:10.1136/bmj.m4787 pmid:33310701

  21. ↵
    SAGE 56th meeting on covid-19, 10 Sep 2020. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/928699/S0740_Fifty-sixth_SAGE_meeting_on_Covid-19.pdf

  22. ↵
    Úřad pro státní statistiku. Coronavirus (COVID-19) Infection Survey, Spojené království. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/coronaviruscovid19infectionsurveypilot/11december2020

  23. ↵
    Imperial College London. Studie REACT (Real-time Assessment of Community Transmission). https://www.imperial.ac.uk/medicine/research-and-impact/groups/react-study/

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.