By Leave a Comment on Transmisión asintomática de covid-19
  1. Allyson M Pollock, profesora de salud pública1,
  2. James Lancaster, investigador independiente2
  1. 1Universidad de Newcastle, Newcastle upon Tyne, Reino Unido
  2. 2Newcastle upon Tyne, Reino Unido
  1. Correspondencia a: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Lo que sabemos y lo que no

La «Operación Moonshot» del Reino Unido, de 100.000 millones de libras esterlinas, para extender las pruebas masivas de covid-19 a ciudades y universidades de todo el país, plantea dos cuestiones clave. ¿Cómo de infecciosas son las personas que dan positivo pero no tienen síntomas? Y, ¿cuál es su contribución a la transmisión del virus vivo?

Inusualmente en la gestión de la enfermedad, un resultado positivo de la prueba es el único criterio para un caso de covid-19. Normalmente, una prueba es un apoyo al diagnóstico clínico, no un sustituto. Esta falta de supervisión clínica significa que sabemos muy poco sobre las proporciones de personas con resultados positivos que son realmente asintomáticas a lo largo del curso de su infección y las proporciones que son paucisintomáticas (subclínicas), presintomáticas (pasan a desarrollar síntomas más tarde), o post-infección (con fragmentos de ARN viral todavía detectables de una infección anterior).

Las estimaciones anteriores de que el 80% de las infecciones son asintomáticas eran demasiado elevadas y desde entonces se han revisado a la baja para situarlas entre el 17% y el 20% de las personas infectadas.12 Sin embargo, los estudios que estiman esta proporción están limitados por la heterogeneidad en las definiciones de los casos, la evaluación incompleta de los síntomas y un seguimiento retrospectivo y prospectivo inadecuado de los mismos.3 Alrededor del 49% de las personas definidas inicialmente como asintomáticas acaban desarrollando síntomas.45

Tampoco está claro hasta qué punto las personas asintomáticas transmiten el SARS-CoV-2. La única prueba para detectar el virus vivo es el cultivo viral. La PCR y las pruebas de flujo lateral no distinguen el virus vivo. Actualmente no se dispone de ninguna prueba de infección o infecciosidad para uso rutinario.678 Tal como están las cosas, una persona que da positivo con cualquier tipo de prueba puede o no tener una infección activa con virus vivo, y puede o no ser infecciosa.9

Las relaciones entre la carga viral, la excreción viral, la infección, la infecciosidad y la duración de la infecciosidad no se conocen bien. En una revisión sistemática reciente, ningún estudio pudo cultivar virus vivos de participantes sintomáticos después del noveno día de la enfermedad, a pesar de las cargas virales persistentemente altas en las pruebas diagnósticas de PCR cuantitativa. Sin embargo, los valores del umbral de ciclo (Ct) de las pruebas de PCR no son medidas directas de la carga viral y están sujetos a errores.10

Aunque la carga viral parece ser similar en personas con y sin síntomas, la presencia de ARN no representa necesariamente virus vivos transmisibles. La duración de la eliminación del ARN viral (intervalo entre el primer y el último resultado positivo de la PCR para cualquier muestra) es más corta en las personas que permanecen asintomáticas, por lo que probablemente sean menos infecciosas que las personas que desarrollan síntomas.11

Los estudios de cultivos virales sugieren que las personas con SRAS-CoV-2 pueden ser infecciosas uno o dos días antes de la aparición de los síntomas y seguir siendo infecciosas hasta siete días después; el virus viable tiene una vida relativamente corta.7 La transmisión sintomática y presintomática tiene un papel mayor en la propagación del SRAS-CoV-2 que la transmisión verdaderamente asintomática.121213

Las tasas de transmisión a los contactos dentro de un grupo específico (tasa de ataque secundario) pueden ser de 3 a 25 veces menores para las personas asintomáticas que para las que presentan síntomas.1121415 Un estudio de prevalencia en toda la ciudad de casi 10 millones de personas en Wuhan no encontró pruebas de transmisión asintomática.16 La tos, que es un síntoma destacado del covid-19, puede hacer que se desprendan muchas más partículas víricas que al hablar y respirar, por lo que las personas con infecciones sintomáticas son más contagiosas, independientemente del contacto estrecho.17 Por otra parte, las personas asintomáticas y presintomáticas pueden tener más contactos que las sintomáticas (que se aíslan), lo que subraya la importancia del lavado de manos y de las medidas de distanciamiento social para todos.

Oportunidad perdida

Al no integrar las pruebas en la atención clínica, hemos perdido una importante oportunidad para comprender mejor el papel de la infección asintomática en la transmisión. Dada la variación en la prevalencia y las estrategias de pruebas por región, las proporciones de personas con resultados positivos y negativos en las pruebas deberían publicarse junto con el propósito de la estrategia de pruebas y la población analizada (cribado de poblaciones sanas en escuelas, universidades y atención sanitaria y social, o pruebas en personas con síntomas). También deben cumplirse las normas gubernamentales sobre el registro de la edad, el origen étnico, el sexo y el lugar de residencia de las personas con resultados positivos.18

Buscar a personas asintomáticas pero infecciosas es como buscar agujas que aparecen y reaparecen transitoriamente en pajares, sobre todo cuando las tasas están disminuyendo.19 Las pruebas masivas corren el riesgo de desviar recursos escasos. Otro motivo de preocupación es el uso de pruebas inadecuadamente evaluadas como herramientas de cribado en poblaciones sanas.20

La estrategia de pruebas del Reino Unido debe reajustarse de acuerdo con la recomendación del Grupo de Asesoramiento Científico para Emergencias de que «es probable que dar prioridad a las pruebas rápidas de las personas sintomáticas tenga un mayor impacto en la identificación de los casos positivos y en la reducción de la transmisión que las pruebas frecuentes de las personas asintomáticas en un área de brote».21

Las pruebas deben reintegrarse en la atención clínica con supervisión clínica y de salud pública y con definiciones de casos basadas en el diagnóstico clínico. Se necesitan estudios prospectivos cuidadosamente diseñados de casos y contactos para estimar las tasas de transmisión por parte de personas con y sin síntomas. Éstos deberían incluir investigaciones cuidadosas de los brotes, por ejemplo, realizando pruebas a todos los contactos de las personas con un claro historial de exposición, especialmente en entornos de alto riesgo como residencias de ancianos, prisiones y otros entornos institucionales.

Las encuestas sobre la infección por coronavirus realizadas por la Oficina Nacional de Estadística22 y la encuesta REACT23 podrían ampliarse para incluir un seguimiento clínico de los participantes combinado con pruebas de carga viral y cultivos virales. La ausencia de pruebas sólidas de que las personas asintomáticas sean un motor de la transmisión es otra buena razón para pausar el despliegue de las pruebas masivas en escuelas, universidades y comunidades.

Notas al pie

  • Intereses contrapuestos: Hemos leído y entendido la política del BMJ sobre la declaración de intereses. AP fue miembro de SAGE independiente.

  • Proveniencia y revisión por pares: No encargado; revisado externamente por pares.

Este artículo está disponible libremente para su uso de acuerdo con los términos y condiciones del sitio web de BMJ mientras dure la pandemia de covid-19 o hasta que BMJ determine lo contrario. Puede utilizar, descargar e imprimir el artículo para cualquier fin lícito y no comercial (incluida la extracción de textos y datos) siempre que se conserven todos los avisos de derechos de autor y marcas comerciales.

https://bmj.com/coronavirus/usage

  1. ↵
    1. Buitrago-Garcia D,
    2. Egli-Gany D,
    3. Counotte MJ,
    4. et al

    . Ocurrencia y potencial de transmisión de las infecciones asintomáticas y presintomáticas por SARS-CoV-2: una revisión sistemática y un metaanálisis vivos. PLoS Med20;17:e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346 pmid:32960881

  2. ↵
    1. Byambasuren O,
    2. Cardona M,
    3. Bell K,
    4. Clark J,
    5. McLaws M-L,
    6. Glasziou P

    . Estimación de la extensión del COVID-19 asintomático y su potencial de transmisión en la comunidad: revisión sistemática y meta-análisis.J Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 2020.

  3. ↵
    1. Meyerowitz EA,
    2. Richterman A,
    3. Bogoch II,
    4. Low N,
    5. Cevik M

    . Hacia una caracterización precisa y sistemática de la infección persistentemente asintomática por el SARS-CoV-2. Lancet Infect Dis2020;S1473-3099(20)30837-9.pmid:33301725

  4. ↵
    1. He J,
    2. Guo Y,
    3. Mao R,
    4. Zhang J

    . Proporción de enfermedad asintomática por coronavirus 2019: Una revisión sistemática y meta-análisis. J Med Virol2020. doi:10.1002/jmv.26326 pmid:32691881

  5. ↵
    1. Yanes-Lane M,
    2. Winters N,
    3. Fregonese F,
    4. et al

    . Proporción de infección asintomática entre las personas positivas a COVID-19 y su potencial de transmisión: Una revisión sistemática y meta-análisis. PLoS One20;15:e0241536. doi:10.1371/journal.pone.0241536 pmid:33141862

  6. ↵
    1. Beale S,
    2. Hayward A,
    3. Shallcross L,
    4. Aldridge RW,
    5. Fragaszy E

    . Una revisión rápida y meta-análisis de la proporción asintomática de infecciones por SARS-CoV-2 confirmadas por PCR en entornos comunitarios.Wellcome Open Research. 05 Nov 2020doi:10.12688/wellcomeopenres.16387.1

  7. ↵
    1. Cevik M,
    2. Tate M,
    3. Lloyd O,
    4. Maraolo AE,
    5. Schafers J,
    6. Ho A

    . Dinámica de la carga viral del SARS-CoV-2, SARS-CoV y MERS-CoV, duración de la excreción viral e infectividad: una revisión sistemática y un metaanálisis. Lancet Microbe2020doi:10.1016/S2666-5247(20)30172-5

  8. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Brookes AJ,
    3. Pollock AM

    . Las propuestas de la Operación Moonshot son científicamente poco sólidas. BMJ2020;370:m3699. doi:10.1136/bmj.m3699 pmid:32963111

  9. ↵
    Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Definición provisional de casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) 2020. 5 Ago 2020. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/coronavirus-disease-2019-covid-19/case-definition/2020/08/05/

  10. ↵
    1. Dahdouh E,
    2. Lázaro-Perona F,
    3. Romero-Gómez MP,
    4. Mingorance J,
    5. García-Rodriguez J

    . Los valores Ct de los ensayos de PCR de diagnóstico del SARS-CoV-2 no deben utilizarse como estimaciones directas de la carga viral. J Infect2020;S0163-4453(20)30675-7. pmid:33131699

  11. ↵
    1. Walsh KA,
    2. Jordan K,
    3. Clyne B,
    4. et al

    . Detección, carga viral e infectividad del SARS-CoV-2 en el curso de una infección. J Infect2020;81:357-71. doi:10.1016/j.jinf.2020.06.067 pmid:32615199

  12. ↵
    1. Qiu X,
    2. Nergiz AI,
    3. Maraolo AE,
    4. Bogoch II,
    5. Low N,
    6. Cevik M

    . Definición del papel de la transmisión asintomática y presintomática del SARS-CoV-2: una revisión sistemática viva.medRxiv. 2020 Oct 06;2020.09.01.20135194. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.01.20135194v2

  13. ↵
    1. Cevik M,
    2. Kuppalli K,
    3. Kindrachuk J,
    4. Peiris M

    . Virología, transmisión y patogénesis del SARS-CoV-2. BMJ2020;371:m3862. doi:10.1136/bmj.m3862 pmid:33097561

  14. ↵
    1. Madewell ZJ,
    2. Yang Y,
    3. Longini IM Jr,
    4. Halloran ME,
    5. Dean NE

    . Transmisión doméstica del SARS-CoV-2: una revisión sistemática y un meta-análisis de la tasa de ataques secundarios. JAMA Netw Open2020;3:e2031756. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.31756 pmid:33315116

  15. ↵
    1. Koh WC,
    2. Naing L,
    3. Chaw L,
    4. et al

    . ¿Qué sabemos sobre la transmisión del SARS-CoV-2? Una revisión sistemática y un metaanálisis de la tasa de ataques secundarios y los factores de riesgo asociados. PLoS One20;15:e0240205. doi:10.1371/journal.pone.0240205 pmid:33031427

  16. ↵
    1. Cao S,
    2. Gan Y,
    3. Wang C,
    4. et al

    . Cribado del ácido nucleico del SARS-CoV-2 después del bloqueo en casi diez millones de residentes de Wuhan, China. Nat Commun2020;11:5917. . doi:10.1038/s41467-020-19802-w pmid:33219229

  17. ↵
    1. Chen PZ,
    2. Bobrovitz N,
    3. Premji Z,
    4. Koopmans M,
    5. Fisman DN,
    6. Gu FX

    . Heterogeneidad en la transmisibilidad y diseminación del SARS-CoV-2 a través de gotitas y aerosoles.medRxiv2020. doi:10.1101/2020.10.13.20212233

    1. Reglamentos de protección de la salud (notificación)

    . 2010. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4

  19. ↵
    1. Mahase E

    . Covid-19: Las universidades ponen en marcha las pruebas conjuntas de los estudiantes en un intento de mantener los campus abiertos. BMJ2020;370:m3789. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3789/rr-0. doi:10.1136/bmj.m3789 pmid:32994203

  20. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Raffle AE

    . Las pruebas de flujo lateral no pueden descartar la infección por SARS-CoV-2. BMJ2020;371:m4787. doi:10.1136/bmj.m4787 pmid:33310701

  21. ↵
    SAGE 56th meeting on covid-19, 10 Sep 2020. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/928699/S0740_Fifty-sixth_SAGE_meeting_on_Covid-19.pdf
  22. ↵
    Oficina de Estadísticas Nacionales. Encuesta sobre infecciones por coronavirus (COVID-19), Reino Unido. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/coronaviruscovid19infectionsurveypilot/11december2020
  23. ↵
    Imperial College London. Estudio de evaluación en tiempo real de la transmisión comunitaria (REACT). https://www.imperial.ac.uk/medicine/research-and-impact/groups/react-study/