DISKUSE
Splnění očekávání pacientů, kteří vyhledávají kosmetické ošetření, se stalo náročným cílem, zejména pokud jsou tato očekávání založena na estetických standardech.7 Pro korekci gummy smile se obvykle doporučují chirurgické techniky, které prodlužují klinickou korunku, jako je gingivektomie nebo umístění apikálního laloku s resekcí kosti nebo bez ní (3). Přestože se jedná o rozšířený, velmi propagovaný zdravotní stav, je k dispozici jen málo klinických studií na toto téma.
I při nedostatku vědeckých důkazů lze usuzovat, že dostupná literatura dává podnět k indikaci zákroku gingivektomie v případě, že je potřeba pouze remodelovat gingivální tkáně s obnažením anatomické korunky zubů, která je částečně kryta gingivální tkání. V případech, kdy se úroveň kosti shoduje s cemento-sklovinnou junkcí nebo ji zakrývá, se stává nezbytnou asociace doplňující osteotomie k obnovení biologického prostoru, aby mohla umožnit adaptaci parodontálních struktur, ať už se jedná o junkční epitel nebo úpon pojivové tkáně. V těchto situacích je nutné zdůraznit význam parodontálního biotypu pro určení množství osteotomie, která má být provedena. Byla doporučena vzdálenost 2 mm mezi cemento-sklovinnou junkcí a hřebenovou kostí u pacientů s tenkým biotypem a vzdálenost 3 mm v případech silného parodontálního biotypu25. Diagnostika a měření úrovně kosti vzhledem k cemento-sklovinnému spojení musí být provedeno transgingivální sondáží u anestezovaných pacientů a potvrzeno po maloobchodním průzkumu a přímém přístupu ke kostní tkáni15.
Z hlediska metodologického uspořádání zahrnutých studií se ve většině případů jednalo o kazuistiky, série případů nebo přehledy literatury, přestože takové studie nejsou při hledání vědeckých důkazů doporučovány. Nebyly provedeny žádné klinicky kontrolované, randomizované multistudie, které by hodnotily klinické postupy prodlužování korunky pro léčbu gumového úsměvu. Byla nalezena jedna nedávno publikovaná, kontrolovaná, randomizovaná klinická vědecky relevantní studie12 , která porovnávala použití dvou parodontologických chirurgických technik u stejného pacienta z chirurgického hlediska. To ukazuje, jak překvapivě málo je literatury týkající se parodontální chirurgie pro léčbu gummy smile.
Vzhledem k tomu, že je obtížné najít klinické studie, které by se touto problematikou zabývaly a účinně prokázaly účinnost či neúčinnost určité techniky, byly údaje shromážděny z kazuistik, sérií případů a klinických studií. Pomocí vyhledávací strategie byly nalezeny různé přehledy narativní literatury, které však byly z této studie vyloučeny, protože jsou ještě méně založeny na vědeckých důkazech, a jsou tak méně vhodné pro zodpovězení naší původní otázky. Pokud jde o průměrný věk pacientů podstupujících parodontální operaci, v nalezených studiích převažovali mladí dospělí. To může souviset s estetickými potřebami jedinců v tomto věku a se skutečností, že stav gummy smile má tendenci se s věkem postupně snižovat v důsledku pohyblivosti horního a dolního rtu, což zase vede ke snížení expozice horních řezáků u starších pacientů. (5
Ve všech analyzovaných studiích převažovaly ženy, což je dáno tím, že gumový úsměv se nejčastěji vyskytuje u ženského pohlaví5. Největší počet chirurgicky ošetřených případů byl mezi ženami, což je možná způsobeno větší estetickou potřebou žen, zejména s ohledem na atraktivní úsměv. (7
Hlavní chirurgickou technikou zvolenou k prodloužení klinické korunky byla gingivektomie s resekcí kosti nebo bez ní. Tyto chirurgické postupy často vyžadují čas a použití stehů a mohou způsobit pooperační morbiditu pacienta. (18 Osobní spokojenost pacienta po ošetření by proto měla být jedním z požadavků na úspěšnost techniky. Kontrolovaná randomizovaná klinická studie12 použila u stejného pacienta techniku gingivektomie s osteotomií, a to jak s otevřeným lalokem, tak bez laloku, a dosáhla pozitivních výsledků během hodnotícího období 12 měsíců u obou technik, což ukazuje, že k chirurgické léčbě gummy smile lze použít i minimálně invazivní postupy.
Výzkumy ještě dodávají, že součástí léčby „gummy smile“ je také prodloužení klinické korunky a následná osteotomie/osteoplastika19. Ribeiro a další (2014) zdůrazňují, že v případech změněné pasivní erupce je nutné použití osteoplastické techniky k regulaci kosti v přední čelisti. Tento postup kromě zlepšení estetiky umožňuje lepší adaptaci horního rtu. Jiní autoři 18 doporučují ke korekci změněné pasivní erupce také zvýšení klinické korunky na předním horním sextantu pomocí osteotomie a osteoplastiky. V parodontologických plastických operacích se také doporučuje použít techniku gingivektomie nebo techniku laloku reponovaného apikálně, aby se změnila konformace měkkých tkání, které obkreslují zuby, a také jejich relativní proporce 27 . Gingivektomie se musí provádět za přítomnosti vložené sliznice, dostatečně zrohovatělé, aby po odstranění gingivální tkáně zůstala zrohovatělá sliznice. Pokud je keratinizované sliznice málo, asi 2 až 3 mm, je třeba dát přednost zachování MC, a proto se volí retail posunutý apikálně.
Doby sledování chirurgicky ošetřených případů byly 3, 6 a 12 měsíců. Jedná se o relativně krátké doby sledování, což může oslabit předvídatelnost výsledku, který poskytuje vodítko pro lékaře a pacienty s ohledem na recidivu a/nebo výskyt jakýchkoli problémů, které se mohou s odstupem času objevit, například gingivální recese. Nebyly však nalezeny žádné studie, které by sledovaly změny tkání a estetické faktory po klinických operacích prodlužování korunky. (12
Neexistence dlouhé doby sledování může rovněž snížit spolehlivost získaných výsledků a vyvozených závěrů. Ideální by bylo sledovat případy po podstatně delší dobu, aby bylo možné potvrdit úspěšnost použitých chirurgických technik. Dalším omezením závěrů je, že většina nalezených typů studií byly zprávy a série případů s malými vzorky a výsledky založené na subjektivní spokojenosti pacientů, které neporovnávaly kvalitu použitých chirurgických technik.
Dásňový úsměv má velký vliv na vztahy, sebevědomí a atraktivitu pacientů. Jeho korekce proto zlepšuje estetiku i sebevědomí pacienta. Ve všech hodnocených studiích byla zaznamenána velká spokojenost s ohledem na úsměv pacienta po léčbě, a to bez ohledu na techniku a dobu sledování.
Významně chybí kontrolované a randomizované klinické studie zabývající se léčbou gummy smile pomocí parodontální chirurgie. Bylo podstatně obtížnější najít takové studie než studie týkající se nechirurgických terapeutických přístupů, jako je botulotoxin, které se při vyhledávání v databázi objevovaly častěji.