DISCUȚII
Îndeplinirea așteptărilor pacienților care solicită tratamente cosmetice a devenit un obiectiv provocator, mai ales atunci când aceste așteptări se bazează pe standarde estetice.7 Pentru corectarea zâmbetului gingival, se recomandă de obicei tehnici chirurgicale care prelungesc coroana clinică, cum ar fi gingivectomia sau poziționarea unui lambou apical, cu și fără rezecție osoasă, (3). Deși aceasta este o afecțiune medicală prevalentă, foarte mediatizată, sunt disponibile puține studii clinice pe această temă.
Chiar și cu puținele dovezi științifice se poate deduce că literatura de specialitate disponibilă dă naștere la indicarea procedurii de gingivectomie atunci când există doar nevoia de remodelare a țesuturilor gingivale, cu expunerea coroanei anatomice a dinților care este parțial acoperită de țesut gingival. În cazurile în care nivelul osos coincide cu joncțiunea cement-smalț, sau o acoperă, devine necesară asocierea unei osteotomii complementare pentru refacerea spațiului biologic, astfel încât să permită adaptarea structurilor parodontale, fie că este vorba de epiteliul joncțional sau de atașamentul țesutului conjunctiv. În aceste situații, este necesar să se sublinieze importanța biotipului parodontal pentru determinarea cantității de osteotomie care trebuie efectuată. A fost recomandată o distanță de 2 mm între joncțiunea cemento-smalț și osul de creastă la pacienții cu biotip subțire și o distanță de 3 mm în cazurile de biotip parodontal gros25. Diagnosticul și măsurarea nivelului osos în raport cu joncțiunea cemento-smalț trebuie efectuate prin sondaj transgingival la pacienții anesteziați și confirmate după sondajul cu amănuntul și accesul direct la țesutul osos15.
În ceea ce privește designul metodologic al studiilor incluse, majoritatea au fost rapoarte de caz, serii de cazuri sau recenzii ale literaturii, chiar dacă astfel de studii nu sunt recomandate atunci când se caută dovezi științifice. Nu au existat studii multiple randomizate, controlate clinic, care să evalueze procedurile clinice de alungire a coroanei pentru tratamentul zâmbetului gingival. S-a găsit un singur studiu clinic controlat, randomizat, recent publicat, relevant din punct de vedere științific12 , care a comparat utilizarea a două tehnici chirurgicale parodontale la același pacient din punct de vedere chirurgical. Acest lucru arată cât de surprinzător de puțină literatură există în ceea ce privește chirurgia parodontală pentru tratamentul zâmbetului gingival.
Datorită dificultății de a găsi studii clinice care să abordeze această problemă și să dovedească în mod eficient eficacitatea sau ineficacitatea unei anumite tehnici, au fost colectate date din rapoarte de caz, serii de cazuri și studii clinice. Diverse recenzii narative ale literaturii au fost găsite cu ajutorul strategiei de căutare, dar au fost excluse din acest studiu deoarece se bazează și mai puțin pe dovezi științifice și, prin urmare, sunt mai puțin potrivite pentru a răspunde la întrebarea noastră inițială. În ceea ce privește vârsta medie a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale parodontale, adulții tineri au fost predominanți în studiile găsite. Acest lucru poate fi legat de nevoile estetice ale indivizilor la această vârstă și de faptul că starea de zâmbet gingival tinde să se diminueze treptat odată cu vârsta, ca urmare a mobilității buzelor superioare și inferioare, ceea ce, la rândul său, duce la o scădere a expunerii incisivilor superiori la pacienții mai în vârstă. (5
A existat o prevalență a femeilor în toate studiile analizate, datorită faptului că zâmbetul gingival este cel mai frecvent întâlnit la sexul feminin5. Cel mai mare număr de cazuri tratate chirurgical a fost în rândul femeilor, probabil datorită unei nevoi estetice mai mari în rândul femeilor, în special în ceea ce privește un zâmbet atractiv. (7
Principala tehnică chirurgicală aleasă pentru a prelungi coroana clinică a fost gingivectomia, cu sau fără rezecție osoasă. Aceste proceduri chirurgicale necesită adesea timp și utilizarea de suturi și pot cauza morbiditate postoperatorie pentru pacient. (18 Satisfacția personală a pacientului după tratament ar trebui, prin urmare, să fie una dintre cerințele pentru succesul tehnicii. Un studiu clinic controlat și randomizat 12 a folosit tehnica gingivectomiei cu osteotomie, atât cu lambou deschis, cât și fără lambou, la același pacient și a obținut rezultate pozitive pe parcursul unei perioade de evaluare de 12 luni pentru ambele tehnici, demonstrând că procedurile minim invazive pot fi folosite și pentru tratarea chirurgicală a zâmbetului gingival.
Cercetările adaugă încă faptul că alungirea coroanei clinice și osteotomia/osteoplastia ulterioară sunt, de asemenea, o parte a tratamentului „zâmbetului gingival „19. Ribeiro et al. (2014) subliniază că, în cazurile de erupție pasivă alterată, este necesară aplicarea tehnicii osteoplastice pentru a regulariza osul din maxilarul anterior. Această procedură, pe lângă îmbunătățirea esteticii, permite o mai bună adaptare a buzei superioare. Alți autori 18 recomandă, de asemenea, creșterea coroanei clinice la nivelul sextantului superior anterior, prin osteotomie și osteoplastie, pentru a corecta erupția pasivă alterată. În chirurgia plastică parodontală, se recomandă, de asemenea, utilizarea tehnicii gingivectomiei sau a tehnicii lamboului repoziționat apical pentru a modifica conformația țesuturilor moi care conturează dinții, precum și proporția relativă a acestora 27. Gingivectomia trebuie efectuată în prezența unei mucoase inserate, suficient de keratinizate încât, după îndepărtarea țesutului gingival, să existe încă mucoasă keratinizată. Atunci când există puțină mucoasă keratinizată, aproximativ 2 până la 3 mm, trebuie să se acorde prioritate menținerii MC și, prin urmare, se alege retailul decalat apical.
Perioadele de urmărire a cazurilor chirurgicale tratate au fost de 3, 6 și 12 luni. Acestea sunt perioade de urmărire relativ scurte, ceea ce poate submina predictibilitatea rezultatului, care oferă îndrumare medicului și pacienților în ceea ce privește recurența și/sau apariția oricăror probleme care pot apărea în decursul timpului, cum ar fi recesiunea gingivală. Cu toate acestea, nu au fost găsite studii care să observe schimbările tisulare și factorii estetici după operațiile clinice de alungire a coroanei. (12
Absența unor perioade lungi de urmărire poate, de asemenea, să afecteze fiabilitatea rezultatelor obținute și a concluziilor trase. Ar fi ideal să se urmărească cazurile pentru o perioadă considerabil mai lungă, pentru a afirma succesul tehnicilor chirurgicale utilizate. O altă limitare a concluziilor este faptul că majoritatea tipurilor de studii găsite au fost rapoarte și serii de cazuri cu eșantioane mici și rezultate bazate pe satisfacția subiectivă a pacienților, care nu au comparat calitatea tehnicilor chirurgicale utilizate.
Un zâmbet gingival are un impact major asupra relațiilor, stimei de sine și atractivității pacienților. Prin urmare, corectarea sa îmbunătățește atât estetica, cât și încrederea pacientului. În toate studiile evaluate, a existat o mare satisfacție în ceea ce privește zâmbetul pacientului după tratament, indiferent de tehnică și de perioada de urmărire.
Există o lipsă semnificativă de studii clinice controlate și randomizate care să abordeze tratamentul zâmbetului gingival cu ajutorul chirurgiei parodontale. A fost considerabil mai dificil de găsit astfel de studii decât studiile referitoare la abordările terapeutice nechirurgicale, cum ar fi toxina botulinică, care au apărut mai frecvent în căutarea în baza de date.
.