DISKUSSION
Att uppfylla förväntningarna hos patienter som söker kosmetiska behandlingar har blivit en utmaning, särskilt när dessa förväntningar är baserade på estetiska standarder.7 För korrigering av gummy smile rekommenderas vanligen kirurgiska tekniker som förlänger den kliniska kronan, t.ex. gingivektomi eller apikal flap-placering, med eller utan benresektion, (3). Även om detta är ett utbrett och mycket uppmärksammat medicinskt tillstånd finns det få kliniska studier i ämnet.
Även med de få vetenskapliga bevisen kan man dra slutsatsen att den tillgängliga litteraturen ger indikation för gingivektomi när det endast finns ett behov av att remodellera gingivavävnaden, med exponering av den anatomiska tandkronan som delvis är täckt av gingivavävnad. I de fall där bennivån sammanfaller med cement-emaljövergången, eller täcker den, blir det nödvändigt med en kompletterande osteotomi för att återställa det biologiska utrymmet, så att det kan möjliggöra en anpassning av de parodontala strukturerna, oavsett om det rör sig om epitel i övergångsstället eller bindvävsinfästningar. I dessa situationer är det nödvändigt att betona vikten av den parodontala biotypen för att bestämma mängden osteotomi som ska utföras. Det har rekommenderats ett avstånd på 2 mm mellan cement-emaljövergången och kambenet hos patienter med tunn biotyp och ett avstånd på 3 mm vid tjock parodontal biotyp25. Diagnosen och mätningen av bennivån i förhållande till cement-emaljövergången måste utföras genom transgingival sondering med sövda patienter och bekräftas efter detaljundersökning och direkt tillgång till benvävnad15.
När det gäller den metodologiska utformningen av de inkluderade studierna var de flesta fallrapporter, fallserier eller litteraturöversikter, även om sådana studier inte rekommenderas när man söker vetenskapliga bevis. Det fanns inga kliniskt kontrollerade, randomiserade flerstudier som utvärderade kliniska kronförlängningsförfaranden för behandling av ett gummiläende. En nyligen publicerad, kontrollerad, randomiserad klinisk vetenskapligt relevant studie12 hittades, som jämförde användningen av två parodontalkirurgiska tekniker hos samma patient ur kirurgisk synvinkel. Detta visar hur förvånansvärt lite litteratur det finns om parodontalkirurgi för behandling av gummy smile.
På grund av svårigheten att hitta kliniska studier som tar upp denna fråga och effektivt bevisar en viss tekniks effektivitet eller ineffektivitet, samlades data in från fallrapporter, fallserier och kliniska prövningar. Olika narrativa litteraturöversikter hittades med hjälp av sökstrategin, men uteslöts från den här studien eftersom de i ännu mindre utsträckning bygger på vetenskapliga bevis och därmed är mindre lämpade för att besvara vår ursprungliga fråga. När det gäller genomsnittsåldern för patienter som genomgår parodontal kirurgi var unga vuxna vanligast i de studier som hittades. Detta kan ha att göra med de estetiska behoven hos individer i denna ålder och med det faktum att gummiläskatesset tenderar att gradvis minska med åldern till följd av över- och underläpparnas rörlighet, vilket i sin tur leder till att de övre incisivtänderna inte längre är lika exponerade hos äldre patienter. (5
Det fanns en prevalens av kvinnor i alla de analyserade studierna, vilket beror på att ett gummy smile är vanligast hos det kvinnliga könet5. Det största antalet kirurgiskt behandlade fall fanns bland kvinnor, vilket kanske beror på ett större estetiskt behov hos kvinnor, särskilt när det gäller ett attraktivt leende. (7
Den huvudsakliga kirurgiska tekniken som valdes för att förlänga den kliniska kronan var gingivektomi, med eller utan benresektion. Dessa kirurgiska ingrepp kräver ofta tid och användning av suturer och kan orsaka postoperativ morbiditet för patienten. (18 Patientens personliga tillfredsställelse efter behandlingen bör därför vara ett av kraven för att tekniken ska lyckas. I en kontrollerad randomiserad klinisk studie 12 användes tekniken gingivektomi med osteotomi, både med öppen klaff och utan klaff, hos samma patient och erhöll positiva resultat under en utvärderingsperiod på 12 månader för båda teknikerna, vilket visar att minimalt invasiva ingrepp också kan användas för att kirurgiskt behandla ett gummiläpple.
Forskningar tillägger fortfarande att förlängning av den kliniska kronan och efterföljande osteotomi/osteoplastik också är en del av behandlingen av ”gummiläpple”. Ribeiro et al. (2014) betonar att i fall av förändrad passiv eruption är det nödvändigt att tillämpa osteoplastisk teknik för att reglera benet i den främre överkäken. Detta förfarande möjliggör, förutom en förbättring av estetiken, en bättre anpassning av överläppen. Andra författare 18 rekommenderar också en ökning av den kliniska kronan vid den främre övre sextanten, genom osteotomi och osteoplastik, för att korrigera den förändrade passiva eruptionen. Vid parodontal plastikkirurgi rekommenderas också användning av gingivektomitekniken eller tekniken med en apikalt omplacerad klaff för att ändra utformningen av de mjukvävnader som omgärdar tänderna, samt dess relativa proportioner 27. Gingivektomi måste utföras i närvaro av insatt slemhinna, tillräckligt keratiniserad för att det efter avlägsnandet av gingivavävnaden fortfarande finns keratiniserad slemhinna kvar. När det finns lite keratinerad mukosa, cirka 2 till 3 mm, bör man prioritera att bibehålla MC och därför väljer man detaljhandeln förskjuten apikalt.
Uppföljningsperioderna för de behandlade kirurgiska fallen var 3, 6 och 12 månader. Detta är relativt korta uppföljningstider, vilket kan undergräva förutsägbarheten av resultatet, vilket ger vägledning till sjukvårdspersonal och patienter när det gäller återkomst och/eller uppkomst av eventuella problem som kan uppstå med tiden, t.ex. gingivala recessioner. Det har dock inte hittats några studier som observerar vävnadsförändringar och estetiska faktorer efter kliniska kronförlängningsoperationer. (12
Frånvaron av långa uppföljningsperioder kan också försämra tillförlitligheten hos de resultat som erhållits och de slutsatser som dragits. Det vore idealiskt att följa fallen under en betydligt längre period för att bekräfta att de använda kirurgiska teknikerna är framgångsrika. En annan begränsning av slutsatserna är att majoriteten av de typer av studier som hittades var rapporter och fallserier med små urval och resultat baserade på subjektiv patienttillfredsställelse, som inte jämförde kvaliteten på de kirurgiska tekniker som användes.
Ett gummibandsmil har en stor inverkan på patienternas relationer, självkänsla och attraktionskraft. Dess korrigering förbättrar därför både patientens estetik och självförtroende. I alla utvärderade studier fanns det stor tillfredsställelse med avseende på patientens leende efter behandlingen, oavsett teknik och uppföljningsperiod.
Det finns en betydande brist på kontrollerade och randomiserade kliniska studier som behandlar behandling av gummy smile med parodontalkirurgi. Det var betydligt svårare att hitta sådana studier än studier som rörde icke-kirurgiska behandlingsmetoder, t.ex. botulinumtoxin, som förekom oftare i databassökningen.