DISCUSIÓN
Cumplir con las expectativas de los pacientes que buscan tratamientos estéticos se ha convertido en un objetivo desafiante, especialmente cuando dichas expectativas se basan en estándares estéticos.7 Para la corrección de la sonrisa gingival, se suelen recomendar técnicas quirúrgicas que alargan la corona clínica, como la gingivectomía o la colocación de un colgajo apical, con y sin resección ósea, (3). Aunque se trata de una condición médica prevalente y muy publicitada, son pocos los estudios clínicos disponibles sobre el tema.
Aún con la escasa evidencia científica se infiere que la literatura disponible da lugar a la indicación del procedimiento de gingivectomía cuando sólo existe la necesidad de remodelar los tejidos gingivales, con la exposición de la corona anatómica de los dientes que está parcialmente cubierta por el tejido gingival. En los casos en que el nivel óseo es coincidente con la unión cemento-esmalte, o cubriéndola, se hace necesaria la asociación de osteotomía complementaria para restaurar el espacio biológico, de forma que permita la adaptación de las estructuras periodontales, ya sean de unión epitelial o de tejido conectivo. En estas situaciones, es necesario destacar la importancia del biotipo periodontal para determinar la cantidad de osteotomía a realizar. Se ha recomendado una distancia de 2 mm entre la unión cemento-esmalte y el hueso de la cresta en pacientes con biotipo fino, y una distancia de 3 mm en casos de biotipo periodontal grueso25. El diagnóstico y la medición del nivel óseo en relación con la unión cemento-esmalte deben realizarse mediante sondeo transgingival con pacientes anestesiados y confirmarse tras el estudio de detalle y el acceso directo al tejido óseo15.
En cuanto al diseño metodológico de los estudios incluidos, la mayoría eran informes de casos, series de casos o revisiones bibliográficas, a pesar de que este tipo de estudios no se recomiendan cuando se busca una evidencia científica. No hubo estudios múltiples aleatorizados y controlados clínicamente que evaluaran los procedimientos clínicos de alargamiento de la corona para el tratamiento de la sonrisa gingival. Se encontró un único estudio clínico controlado, aleatorizado y científicamente relevante publicado recientemente12 , que comparaba el uso de dos técnicas quirúrgicas periodontales en el mismo paciente desde el punto de vista quirúrgico. Esto demuestra lo sorprendentemente escasa que es la bibliografía relativa a la cirugía periodontal para el tratamiento de la sonrisa gingival.
Debido a la dificultad de encontrar estudios clínicos que aborden esta cuestión y demuestren efectivamente la eficacia o ineficacia de una determinada técnica, se recopilaron datos de informes de casos, series de casos y ensayos clínicos. Mediante la estrategia de búsqueda se encontraron varias revisiones bibliográficas narrativas, pero se excluyeron de este estudio porque están aún menos basadas en pruebas científicas y, por tanto, son menos adecuadas para responder a nuestra pregunta original. En cuanto a la edad media de los pacientes sometidos a cirugía periodontal, en los estudios encontrados predominaban los adultos jóvenes. Esto puede estar relacionado con las necesidades estéticas de los individuos a esta edad y con el hecho de que la condición de sonrisa gingival tiende a disminuir gradualmente con la edad como resultado de la movilidad del labio superior e inferior, que a su vez conduce a una disminución de la exposición de los incisivos superiores en los pacientes de mayor edad. (5
En todos los estudios analizados hubo una prevalencia de mujeres, debido a que la sonrisa gingival es más frecuente en el género femenino5. El mayor número de casos tratados quirúrgicamente fue entre las mujeres, quizás debido a una mayor necesidad estética entre las féminas, especialmente en lo que respecta a una sonrisa atractiva. (7
La principal técnica quirúrgica elegida para alargar la corona clínica fue la gingivectomía, con o sin resección ósea. Estos procedimientos quirúrgicos suelen requerir tiempo y el uso de suturas, y pueden causar morbilidad postoperatoria para el paciente. (18 La satisfacción personal del paciente tras el tratamiento debe ser, por tanto, uno de los requisitos para el éxito de la técnica. Un estudio clínico controlado y aleatorizado 12 utilizó la técnica de gingivectomía con osteotomía, tanto con colgajo abierto como sin colgajo, en el mismo paciente y obtuvo resultados positivos durante un periodo de evaluación de 12 meses para ambas técnicas, demostrando que los procedimientos mínimamente invasivos también pueden utilizarse para tratar quirúrgicamente la sonrisa gingival.
Las investigaciones siguen añadiendo que el alargamiento de la corona clínica y la posterior osteotomía/osteoplastia también forman parte del tratamiento de la «sonrisa gingival «19. Ribeiro et al. (2014) destacan que en los casos de erupción pasiva alterada, es necesaria la aplicación de la técnica osteoplástica para regularizar el hueso en el maxilar anterior. Este procedimiento, además de la mejora de la estética, permite una mejor adaptación del labio superior. Otros autores 18 también recomiendan el aumento de la corona clínica en el sextante superior anterior, mediante osteotomía y osteoplastia, para corregir la erupción pasiva alterada. En las cirugías plásticas periodontales, también se recomienda el uso de la técnica de gingivectomía o colgajo reposicionado apicalmente para alterar la conformación de los tejidos blandos que contornean los dientes, así como su proporción relativa 27. La gingivectomía debe realizarse en presencia de una mucosa insertada, lo suficientemente queratinizada como para que después de la eliminación del tejido gingival, todavía haya mucosa queratinizada. Cuando hay poca mucosa queratinizada, de unos 2 a 3 mm, se debe dar prioridad al mantenimiento del MC y, por tanto, se opta por la venta al por menor desplazada apicalmente.
Los períodos de seguimiento de los casos quirúrgicos tratados fueron de 3, 6 y 12 meses. Se trata de periodos de seguimiento relativamente cortos, lo que puede mermar la previsibilidad del resultado, que orienta al profesional médico y a los pacientes respecto a la reaparición y/o aparición de cualquier problema que pueda producirse con el paso del tiempo, como la recesión gingival. Sin embargo, no se han encontrado estudios que observen el cambio tisular y los factores estéticos tras las operaciones clínicas de alargamiento de corona. (12
La ausencia de largos periodos de seguimiento también puede perjudicar la fiabilidad de los resultados obtenidos y las conclusiones extraídas. Sería ideal seguir los casos durante un período considerablemente más largo, para afirmar el éxito de las técnicas quirúrgicas utilizadas. Otra limitación de las conclusiones es que la mayoría de los tipos de estudio encontrados eran informes y series de casos con muestras pequeñas, y resultados basados en la satisfacción subjetiva de los pacientes, que no comparaban la calidad de las técnicas quirúrgicas utilizadas.
La sonrisa gingival tiene un gran impacto en las relaciones, la autoestima y el atractivo de los pacientes. Por tanto, su corrección mejora tanto la estética como la confianza del paciente. En todos los estudios evaluados, hubo una gran satisfacción con respecto a la sonrisa del paciente después del tratamiento, independientemente de la técnica y el período de seguimiento.
Hay una importante falta de estudios clínicos controlados y aleatorizados que aborden el tratamiento de la sonrisa gingival con cirugía periodontal. Fue considerablemente más difícil encontrar este tipo de estudios que los relacionados con enfoques terapéuticos no quirúrgicos, como la toxina botulínica, que aparecieron con más frecuencia en la búsqueda de la base de datos.