DISCUSSION
Répondre aux attentes des patients qui recherchent des traitements cosmétiques est devenu un objectif difficile, en particulier lorsque ces attentes sont basées sur des normes esthétiques.7 Pour la correction du sourire gingival, des techniques chirurgicales qui allongent la couronne clinique, telles que la gingivectomie ou le positionnement d’un lambeau apical, avec et sans résection osseuse, (3) sont généralement recommandées. Bien qu’il s’agisse d’une condition médicale prévalente et très médiatisée, peu d’études cliniques sont disponibles sur le sujet.
Même avec le peu de preuves scientifiques, il est déductible que la littérature disponible donne lieu à l’indication de la procédure de gingivectomie lorsqu’il y a seulement la nécessité de remodeler les tissus gingivaux, avec l’exposition de la couronne anatomique des dents qui est partiellement couverte par le tissu gingival. Dans les cas où le niveau osseux coïncide avec la jonction cémento-émail, ou la recouvre, il devient nécessaire d’associer une ostéotomie complémentaire pour restaurer l’espace biologique, afin qu’il puisse permettre l’adaptation des structures parodontales, qu’il s’agisse de l’épithélium jonctionnel ou de l’attache du tissu conjonctif. Dans ces situations, il est nécessaire de souligner l’importance du biotype parodontal pour déterminer la quantité d’ostéotomie à réaliser. Il a été recommandé une distance de 2 mm entre la jonction cémento-émail et l’os de la crête chez les patients présentant un biotype fin, et une distance de 3 mm en cas de biotype parodontal épais25. Le diagnostic et la mesure du niveau osseux par rapport à la jonction cémento-émail doivent être effectués par sondage transgingival avec des patients anesthésiés et confirmés après le sondage de détail et l’accès direct au tissu osseux15.
En termes de conception méthodologique des études incluses, la plupart étaient des rapports de cas, des séries de cas ou des revues de la littérature, même si de telles études ne sont pas recommandées lors de la recherche de preuves scientifiques. Il n’y a pas eu de multi-études cliniques contrôlées et randomisées qui ont évalué les procédures cliniques d’allongement de la couronne pour le traitement du sourire gingival. On a trouvé une étude clinique récemment publiée, contrôlée, randomisée et scientifiquement pertinente12, qui comparait l’utilisation de deux techniques chirurgicales parodontales chez le même patient d’un point de vue chirurgical. Cela montre à quel point il y a étonnamment peu de littérature concernant la chirurgie parodontale pour le traitement du sourire gingival.
En raison de la difficulté de trouver des études cliniques qui abordent cette question et prouvent effectivement l’efficacité ou l’inefficacité d’une certaine technique, les données ont été recueillies à partir de rapports de cas, de séries de cas et d’essais cliniques. Diverses analyses documentaires narratives ont été trouvées à l’aide de la stratégie de recherche, mais ont été exclues de cette étude parce qu’elles sont encore moins fondées sur des preuves scientifiques et sont donc moins adaptées pour répondre à notre question initiale. En ce qui concerne l’âge moyen des patients subissant une chirurgie parodontale, les jeunes adultes étaient prédominants dans les études trouvées. Cela peut être lié aux besoins esthétiques des individus à cet âge et au fait que la condition du sourire gingival a tendance à diminuer progressivement avec l’âge en raison de la mobilité des lèvres supérieures et inférieures, ce qui entraîne une diminution de l’exposition des incisives supérieures chez les patients plus âgés. (5
Il y avait une prévalence de femmes dans toutes les études analysées, en raison du fait qu’un sourire gingival se retrouve le plus souvent dans le sexe féminin5. Le plus grand nombre de cas traités chirurgicalement se trouvait chez les femmes, peut-être en raison d’un plus grand besoin esthétique chez les femmes, notamment en ce qui concerne un sourire attrayant. (7
La principale technique chirurgicale choisie pour allonger la couronne clinique était la gingivectomie, avec ou sans résection osseuse. Ces procédures chirurgicales nécessitent souvent du temps et l’utilisation de sutures, et peuvent entraîner une morbidité postopératoire pour le patient. (18 La satisfaction personnelle du patient après le traitement devrait donc être l’une des conditions du succès de la technique. Une étude clinique randomisée contrôlée 12 a utilisé la technique de gingivectomie avec ostéotomie, à la fois à lambeau ouvert et sans lambeau, chez le même patient et a obtenu des résultats positifs pendant une période d’évaluation de 12 mois pour les deux techniques, montrant que les procédures mini-invasives peuvent également être utilisées pour traiter chirurgicalement un sourire gingival.
Les recherches ajoutent encore que l’allongement de la couronne clinique et l’ostéotomie/ostéoplastie ultérieure font également partie du traitement du « sourire gingival « 19. Ribeiro et al. (2014) soulignent que dans les cas d’éruption passive altérée, il est nécessaire l’application de la technique ostéoplastique pour régulariser l’os dans le maxillaire antérieur. Cette procédure, en plus de l’amélioration de l’esthétique, permet une meilleure adaptation de la lèvre supérieure. D’autres auteurs 18 recommandent également l’augmentation de la couronne clinique au niveau du sextant antéro-supérieur, par ostéotomie et ostéoplastie, pour corriger l’altération de l’éruption passive. Dans les chirurgies plastiques parodontales, il est également recommandé d’utiliser la technique de la gingivectomie ou du lambeau repositionné apicalement pour modifier la conformation des tissus mous qui contournent les dents, ainsi que sa proportion relative 27. La gingivectomie doit être réalisée en présence d’une muqueuse insérée, suffisamment kératinisée pour qu’après l’ablation du tissu gingival, il reste de la muqueuse kératinisée. Lorsqu’il y a peu de muqueuse kératinisée, environ 2 à 3 mm, la priorité doit être donnée au maintien de la MC et, par conséquent, le détail décalé apicalement est choisi.
Les périodes de suivi des cas chirurgicaux traités étaient de 3, 6 et 12 mois. Il s’agit de périodes de suivi relativement courtes, ce qui peut nuire à la prévisibilité du résultat, qui fournit des indications au professionnel médical et aux patients en ce qui concerne la récurrence et/ou l’apparition de tout problème pouvant survenir au fil du temps, comme la récession gingivale. Cependant, aucune étude n’a été trouvée qui observe les changements tissulaires et les facteurs esthétiques après les opérations cliniques d’allongement de la couronne. (12
L’absence de longues périodes de suivi peut également nuire à la fiabilité des résultats obtenus et des conclusions tirées. Il serait idéal de suivre les cas pendant une période considérablement plus longue, afin d’affirmer le succès des techniques chirurgicales utilisées. Une autre limite des conclusions est que la majorité des types d’études trouvées étaient des rapports et des séries de cas avec de petits échantillons, et des résultats basés sur la satisfaction subjective des patients, qui ne comparaient pas la qualité des techniques chirurgicales utilisées.
Un sourire gingival a un impact majeur sur les relations, l’estime de soi et l’attractivité des patients. Sa correction améliore donc à la fois l’esthétique et la confiance du patient. Dans toutes les études évaluées, on constate une grande satisfaction concernant le sourire du patient après le traitement, quelle que soit la technique et la période de suivi.
Il existe un manque important d’études cliniques contrôlées et randomisées portant sur le traitement du sourire gingival par la chirurgie parodontale. Il a été considérablement plus difficile de trouver de telles études que les études relatives aux approches thérapeutiques non chirurgicales, telles que la toxine botulique, qui sont apparues plus fréquemment dans la recherche de base de données.